Bilan complet du pontage coronarien: comment ça va, les résultats du traitement

L'auteur de l'article: Nivelichuk Taras, chef du département d'anesthésiologie et de soins intensifs, expérience de travail de 8 ans. Enseignement supérieur dans la spécialité "Médecine générale".

Vous apprendrez de cet article: qu'est-ce que le pontage coronarien, des informations complètes sur ce qu'une personne devra faire face à une telle intervention, ainsi que sur la manière d'obtenir le maximum de résultats positifs d'une telle thérapie.

Par pontage coronarien, on entend une intervention chirurgicale sur les vaisseaux athéroscléreux du cœur (artères coronaires), visant à rétablir leur perméabilité et leur circulation sanguine en créant des vaisseaux artificiels qui contournent les sections rétrécissantes, sous forme de shunts entre l'aorte et la partie saine de l'artère coronaire.

Cette intervention est réalisée par des chirurgiens cardiaques. C'est difficile, mais grâce à un équipement moderne et à un équipement chirurgical avancé, il est exécuté avec succès dans toutes les cliniques de chirurgie cardiaque.

L'essence de l'opération et ses types

L’essence et la signification du pontage coronarien sont la création de nouvelles voies vasculaires circonférentielles pour rétablir l’approvisionnement en sang du myocarde (muscle cardiaque).

Ce besoin survient dans les formes chroniques de cardiopathie ischémique, dans lesquelles des plaques d'athérosclérose se déposent à l'intérieur de la lumière des artères coronaires. Cela provoque soit leur rétrécissement soit leur blocage complet, ce qui perturbe l'apport sanguin au myocarde et provoque une ischémie (manque d'oxygène). Si la circulation sanguine n’est pas rétablie à temps, elle risque de provoquer une forte diminution de la capacité de travail des patients en raison de douleurs cardiaques au cours de tout exercice, ainsi que d’un risque élevé de crise cardiaque (nécrose de la région cardiaque) et de décès du patient.

À l'aide d'un pontage coronarien, il est possible de résoudre complètement le problème de la circulation sanguine altérée dans le myocarde dans le cadre d'une maladie ischémique provoquée par le rétrécissement des artères cardiaques.

Au cours de l'intervention, de nouveaux messages vasculaires sont créés - des shunts remplacent les propres artères insolvables. En tant que tels shunts, on utilise soit des fragments (environ 5 à 10 cm) des artères de l'avant-bras, soit des veines superficielles de la cuisse, s'ils ne sont pas atteints de varices. Une extrémité d'une telle prothèse de shunt est cousue à partir de ses propres tissus dans l'aorte, et l'autre dans l'artère coronaire en dessous de son rétrécissement. Ainsi, le sang peut circuler librement dans le myocarde. Le nombre de shunts superposés au cours d'une opération, de un à trois, dépend du nombre d'artères cardiaques touchées par l'athérosclérose.

Types de pontage coronarien

Étapes d'intervention

Le succès de toute intervention chirurgicale dépend du respect de toutes les exigences et de la mise en œuvre correcte de chaque période successive: préopératoire, opératoire et postopératoire. Étant donné que l'intervention de pontage coronarien implique une manipulation directement sur le cœur, il n'y a pas de bagatelle ici. Même une opération réalisée idéalement par un chirurgien peut être vouée à l'échec en raison de la négligence des règles de préparation secondaires ou de la période postopératoire.

L'algorithme général et le chemin que doit suivre chaque patient pendant le pontage coronarien sont présentés dans le tableau:

Pontage coronarien (PAC): indications, conduction, rééducation

Les artères coronaires sont des vaisseaux s'étendant de l'aorte au cœur et alimentant le muscle cardiaque. En cas de dépôt de plaques sur leur paroi interne et de chevauchement cliniquement significatif de leur lumière, le flux sanguin vers le myocarde peut être rétabli par stenting ou pontage coronarien. Dans ce dernier cas, un shunt (un pontage) est amené aux artères coronaires pendant l'opération, en contournant la zone de blocage des artères, grâce à quoi le flux sanguin est altéré et le muscle cardiaque reçoit un volume de sang adéquat. En règle générale, l'artère thoracique ou radiale interne ainsi que la veine saphène du membre inférieur sont utilisées comme dérivations entre l'artère coronaire et l'aorte. L’artère thoracique interne est considérée comme l’auto-shunt le plus physiologique, et sa fatigue est extrêmement faible et son fonctionnement en tant que shunt est calculé depuis des décennies.

Cette opération présente les aspects positifs suivants: augmentation de l'espérance de vie des patients atteints d'ischémie myocardique, réduction du risque d'infarctus du myocarde, amélioration de la qualité de la vie, augmentation de la tolérance à l'effort, réduction du besoin en nitroglycérine, souvent très mal tolérée par les patients. En ce qui concerne le pontage coronarien, la part du lion des patients répond plus que bien, puisqu'ils ne sont pratiquement pas perturbés par des douleurs à la poitrine, même avec une charge importante; la présence constante de nitroglycérine n'est pas nécessaire dans votre poche; les craintes de crise cardiaque et de mort, ainsi que d'autres nuances psychologiques caractéristiques des personnes souffrant d'angine de poitrine disparaissent.

Indications pour la chirurgie

Les indications de pontage coronaire sont détectées non seulement par des signes cliniques (fréquence, durée et intensité de la douleur thoracique, présence d'infarctus du myocarde ou risque de crise cardiaque aiguë, fonction contractile réduite du ventricule gauche selon l'échocardiographie), mais également d'après les résultats obtenus lors d'une angiographie coronaire (CAG). ) - une méthode de diagnostic invasive avec l'introduction d'une substance radio-opaque dans la lumière des artères coronaires, montrant le plus précisément le lieu d'occlusion de l'artère.

Les principales indications identifiées lors de la coronarographie sont les suivantes:

  • L'artère coronaire gauche est impraticable par plus de 50% de sa lumière,
  • Toutes les artères coronaires sont infranchissables à plus de 70%,
  • Sténose (rétrécissement) de trois artères coronaires, se manifestant cliniquement par des crises d'angine de poitrine.

Indications cliniques pour AKSH:

  1. Angor de poitrine stable de 3 à 4 classes fonctionnelles, peu sujet à un traitement médicamenteux (attaques répétées de douleurs à la poitrine au cours de la journée, non interrompues par l'utilisation de nitrates à courte et / ou longue durée d'action)
  2. Syndrome coronarien aigu, qui peut s’arrêter au stade de l’angor instable ou se transformer en infarctus aigu du myocarde avec ou sans élévation du segment ST sur un électrocardiogramme (à grande focale ou à petite focale, respectivement),
  3. Infarctus aigu du myocarde au plus tard 4 à 6 heures après le début d'une attaque douloureuse intraitable,
  4. Tolérance à l'effort réduite, détectée lors des tests de chargement - test sur tapis roulant, ergométrie du vélo,
  5. Ischémie sévère indolore, détectée lors de la surveillance quotidienne de la pression artérielle et de l'ECG sous Holter,
  6. La nécessité d'une intervention chirurgicale chez les patients atteints de malformations cardiaques et d'ischémie myocardique concomitante.

Contre-indications

Les contre-indications au pontage incluent:

  • Réduction de la fonction contractile du ventricule gauche, déterminée en fonction de l'échocardiographie par une diminution de la fraction d'éjection (FE) inférieure à 30-40%,
  • L’état général grave du patient, dû à une insuffisance rénale ou hépatique terminale, à un accident vasculaire cérébral aigu, à des maladies pulmonaires, au cancer,
  • Lésion diffuse de toutes les artères coronaires (lorsque des plaques se déposent dans tout le vaisseau et qu'il est impossible de réaliser un shunt car il n'y a pas de zone non touchée dans l'artère),
  • Insuffisance cardiaque sévère.

Préparation à la chirurgie

L’opération de dérivation peut être effectuée de manière routinière ou en cas d’urgence. Si un patient entre dans le service de chirurgie vasculaire ou cardiaque avec un infarctus aigu du myocarde, il effectue immédiatement une coronarographie juste après une courte préparation préopératoire, qui peut être étendue avant la chirurgie d'endoprothèse ou de pontage. Dans ce cas, seuls les tests les plus nécessaires sont effectués - détermination du groupe sanguin et du système de coagulation sanguine, ainsi que de la dynamique de l'ECG.

En cas d’admission à l’hôpital d’un patient atteint d’une ischémie du myocarde, un examen complet est effectué:

  1. ECG
  2. Échocardioscopie (échographie du coeur),
  3. Radiographie de la poitrine,
  4. Tests cliniques généraux de sang et d'urine,
  5. Test sanguin biochimique avec la définition de la coagulation sanguine,
  6. Tests de syphilis, d’hépatite virale, d’infection par le VIH,
  7. Angiographie coronaire.

Comment se passe l'opération?

Après la préparation préopératoire, qui comprend l'administration par voie intraveineuse de sédatifs et de tranquillisants (phénobarbital, phénazépam, etc.) pour obtenir le meilleur effet de l'anesthésie, la patiente est emmenée en salle d'opération, où l'opération sera réalisée dans les prochaines 4-6 heures.

Le shunt est toujours effectué sous anesthésie générale. Auparavant, l'accès chirurgical était effectué à l'aide d'une sternotomie - dissection du sternum, et récemment, les opérations à partir d'un mini-accès dans l'espace intercostal à gauche dans la projection du cœur sont de plus en plus effectuées.

Dans la plupart des cas, pendant l'opération, le cœur est connecté à la machine cœur-poumon (AIC) qui, pendant cette période, assure la circulation du sang dans le corps au lieu du cœur. Il est également possible d’effectuer la dérivation sur le cœur qui travaille, sans connecter l’AIC.

Après avoir clampé l'aorte (généralement 60 minutes) et connecté le cœur à l'appareil (généralement pendant une heure et demie), le chirurgien choisit un vaisseau qui sera un shunt et le conduira vers l'artère coronaire touchée, en entourant l'autre extrémité de l'aorte. Ainsi, le flux sanguin vers les artères coronaires proviendra de l’aorte, en contournant la zone dans laquelle se trouve la plaque. Il peut y avoir plusieurs shunts, de deux à cinq, selon le nombre d'artères touchées.

Une fois que tous les shunts ont été cousus aux bons endroits, des bretelles en métal sont appliquées sur les bords du sternum, des tissus mous sont suturés et un bandage aseptique est appliqué. Le drainage est également affiché, le long duquel le liquide hémorragique (sanglant) s'écoule de la cavité péricardique. Après 7 à 10 jours, en fonction de la vitesse de cicatrisation de la plaie postopératoire, les sutures et le bandage peuvent être retirés. Pendant cette période, des pansements quotidiens sont effectués.

Combien coûte l'opération de contournement?

L'opération CABG fait référence aux soins médicaux de haute technologie, son coût est donc assez élevé.

Actuellement, ces opérations sont effectuées conformément aux quotas alloués par les budgets régional et fédéral, si l'opération doit être effectuée de manière planifiée pour les personnes atteintes de coronaropathie et d'angine de poitrine, ainsi que gratuitement dans le cadre des politiques du système de santé, si l'opération est effectuée en urgence pour les patients présentant un infarctus aigu du myocarde.

Pour obtenir un quota, le patient doit suivre des méthodes d'examen confirmant la nécessité d'une intervention chirurgicale (ECG, angiographie coronarienne, échographie du coeur, etc.), sur recommandation d'un cardiologue et d'un chirurgien cardiologue. L'attente des quotas peut prendre de quelques semaines à quelques mois.

Si le patient n'a pas l'intention d'attendre des quotas et qu'il peut se permettre l'opération pour des services payants, il peut alors faire une demande dans n'importe quelle clinique de l'Etat (en Russie) ou privée (à l'étranger) pratiquant de telles opérations. Le coût approximatif de la manœuvre est de 45 000 roubles. pour l'intervention très opérationnelle sans le coût des consommables jusqu'à 200 mille roubles. avec le coût des matériaux. Avec les valves cardiaques prothétiques articulaires avec manœuvre, le prix est respectivement de 120 à 500 000 roubles. en fonction du nombre de vannes et de shunts.

Des complications

Les complications postopératoires peuvent se développer du cœur et d'autres organes. Au début de la période postopératoire, les complications cardiaques sont représentées par une nécrose aiguë du myocarde périopératoire, qui peut évoluer en infarctus aigu du myocarde. Les facteurs de risque de crise cardiaque se situent principalement au moment du fonctionnement de la machine cœur-poumon. Plus le cœur ne remplit pas sa fonction contractile pendant l'opération, plus le risque de lésions du myocarde est important. Une crise cardiaque postopératoire se développe dans 2 à 5% des cas.

Les complications d'autres organes et systèmes se développent rarement et sont déterminées par l'âge du patient ainsi que par la présence de maladies chroniques. Les complications comprennent l'insuffisance cardiaque aiguë, les accidents vasculaires cérébraux, l'exacerbation de l'asthme bronchique, la décompensation du diabète sucré, etc. La prévention de ces affections consiste en un examen complet avant pontage et une préparation complète du patient en vue d'une intervention chirurgicale avec correction du fonctionnement des organes internes.

Mode de vie après la chirurgie

La plaie postopératoire commence à cicatriser dans les 7 à 10 jours suivant le transfert. Sternum, étant un os, guérit beaucoup plus tard - 5 à 6 mois après la chirurgie.

Au début de la période postopératoire, des mesures de rééducation sont prises avec le patient. Ceux-ci comprennent:

  • Aliments diététiques,
  • Gymnastique respiratoire - une sorte de ballon est proposé au patient, ce qui permet au patient de redresser ses poumons, ce qui empêche le développement d'une stase veineuse en eux,
  • Gymnastique physique, d'abord au lit, puis dans le couloir - à l'heure actuelle, les patients ont tendance à s'activer le plus tôt possible, si cela n'est pas contre-indiqué en raison de la gravité générale de la maladie, afin d'éviter la stase sanguine dans les veines et les complications thromboemboliques.

À la fin de la période postopératoire (après le congé et par la suite), les exercices recommandés par le médecin en physiothérapie (médecin en thérapie par l'exercice) continuent d'être pratiqués, ce qui renforce et entraîne le muscle cardiaque et les vaisseaux sanguins. En outre, le patient en réadaptation doit suivre les principes d'un mode de vie sain, à savoir:

  1. Cesser complètement de fumer et de boire de l'alcool,
  2. Respect des principes de base d'une alimentation saine - exclusion des aliments gras, frits, épicés et salés, consommation accrue de fruits et légumes frais, de produits laitiers, de viandes maigres et de poisson,
  3. Activité physique adéquate - marche, exercices légers du matin,
  4. Atteindre le niveau cible de pression artérielle, réalisé avec l’aide d’antihypertenseurs.

Autorisation d'invalidité

Après l'opération de pontage cardiaque, une invalidité temporaire (selon la liste de maladie) est émise pour une période allant jusqu'à quatre mois. Après cela, les patients sont envoyés à l'UIT (expertise médicale et sociale), au cours de laquelle il est décidé d'attribuer à un patient un groupe d'invalidité particulier.

Le groupe III est attribué aux patients avec une période postopératoire simple et avec une ou deux classes d'angine de poitrine, ainsi qu'avec ou sans insuffisance cardiaque. Le travail dans le domaine des professions qui ne constituent pas une menace pour l'activité cardiaque du patient est autorisé. Les professions interdites comprennent le travail en hauteur, avec des substances toxiques, sur le terrain, la profession de conducteur.

Le groupe II est assigné aux patients avec une période postopératoire compliquée.

Le groupe I est destiné aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque chronique sévère nécessitant des soins de personnes non autorisées.

Prévisions

Le pronostic après pontage est déterminé par un certain nombre d'indicateurs, tels que:

  • La durée de l'opération du shunt. L'utilisation de l'artère thoracique interne est considérée comme la plus durable, car sa viabilité est déterminée cinq ans après la chirurgie chez plus de 90% des patients. Les mêmes bons résultats sont observés lors de l'utilisation de l'artère radiale. La grande veine saphène a moins de résistance à l'usure et la viabilité de l'anastomose après 5 ans est observée chez moins de 60% des patients.
  • Le risque d'infarctus du myocarde n'est que de 5% dans les cinq premières années suivant la chirurgie.
  • Le risque de mort cardiaque subite est réduit à 3% dans les 10 premières années suivant la chirurgie.
  • La tolérance à l'exercice s'améliore, la fréquence des crises d'angine de poitrine diminue et, chez la plupart des patients (environ 60%), l'angine de poitrine ne réapparaît pas du tout.
  • Statistiques de mortalité - la mortalité postopératoire est comprise entre 1 et 5%. Les facteurs de risque comprennent les facteurs préopératoires (âge, nombre de crises cardiaques, zone d'ischémie myocardique, nombre d'artères touchées, caractéristiques anatomiques des artères coronaires avant l'intervention) et postopératoires (nature du shunt utilisé et durée du pontage cardiopulmonaire).

Sur la base de ce qui précède, il convient de noter que la chirurgie de pontage coronarien est une excellente alternative au traitement médical à long terme de la coronaropathie et de l’angor, car elle réduit considérablement le risque d’infarctus du myocarde et de mort cardiaque subite, ainsi que la qualité de vie du patient. Ainsi, dans la plupart des cas de pontage, le pronostic est favorable et les patients vivent après un pontage cardiaque pendant plus de 10 ans.

Chirurgie de pontage coronarien: la vie avant et après

Le pontage cardiaque est une opération prescrite pour les maladies coronariennes. Lorsque la lumière se rétrécit (sténose) à la suite de la formation de plaques d'athérosclérose dans les artères alimentant le sang en sang vers le cœur, elle menace le patient des conséquences les plus graves. Le fait est que si l’alimentation en sang du muscle cardiaque est perturbée, le myocarde cesse de recevoir suffisamment de sang pour un fonctionnement normal, ce qui finit par entraîner son affaiblissement et ses lésions. Au cours de l'activité physique, le patient a des douleurs à la poitrine (angine de poitrine). En outre, en cas de manque de sang, la région du muscle cardiaque peut être mortelle - infarctus du myocarde.

De toutes les maladies cardiaques, la cardiopathie ischémique est la pathologie la plus courante. C'est le tueur numéro un qui ne favorise ni les hommes ni les femmes. Une insuffisance de l'apport sanguin au myocarde à la suite d'un blocage des vaisseaux coronaires entraîne une crise cardiaque, entraînant de graves complications, voire la mort... Le plus souvent, la maladie survient après 50 ans et touche principalement les hommes.

Dans les maladies coronariennes, pour prévenir les crises cardiaques ainsi que pour en éliminer les effets, si un traitement conservateur n’avait pas produit d’effet positif, les patients se voient prescrire un pontage coronarien (PAC), c’est le moyen le plus radical mais aussi le plus adéquat de rétablir le flux sanguin.

AKSH peut être pratiqué sur une ou plusieurs lésions des artères. Son essence réside dans le fait que dans les artères où le flux sanguin est perturbé, de nouvelles solutions de contournement sont créées - les shunts. Ceci est fait avec l'aide de vaisseaux sains qui s'attachent aux artères coronaires. À la suite de l'opération, le sang peut suivre le site de la sténose ou du blocage.

Ainsi, l'objectif du PAC est de normaliser le flux sanguin et de fournir un apport sanguin complet au muscle cardiaque.

Comment se préparer à la manœuvre?

L'attitude positive du patient pour le succès du traitement chirurgical revêt une importance primordiale - pas moins que le professionnalisme de l'équipe chirurgicale.

Cela ne veut pas dire que cette opération est plus dangereuse que d'autres interventions chirurgicales, mais elle nécessite également une préparation préalable minutieuse. Comme avant toute chirurgie cardiaque, avant que le pontage cardiaque soit effectué, le patient est envoyé pour un examen complet. Outre les tests de laboratoire et la recherche requis, l'ECG, l'échographie et l'évaluation de l'état général, il devra subir une angiographie coronaire (angiographie). Il s’agit d’une procédure médicale permettant de déterminer l’état des artères alimentant le muscle cardiaque, de déterminer le degré de rétrécissement et l’endroit exact où la plaque s’est formée. L'étude est réalisée à l'aide d'appareils à rayons X et consiste en l'introduction d'une substance radio-opaque dans les vaisseaux.

Une partie de la recherche nécessaire est effectuée en ambulatoire et une autre en hospitalisation. À l'hôpital, où le patient se couche habituellement une semaine avant l'opération, la préparation de l'opération commence également. Une des étapes importantes de la préparation est la maîtrise de la technique de respiration spéciale, utile au patient par la suite.

Comment va CASH?

Le pontage coronarien consiste à créer une solution de contournement supplémentaire de l'aorte à l'artère à l'aide d'un shunt, ce qui vous permet de contourner la zone où le blocage s'est produit et de rétablir le flux sanguin vers le cœur. L'artère thoracique devient le plus souvent un shunt. En raison de ses caractéristiques uniques, il présente une résistance élevée à l'athérosclérose et une durabilité en tant que shunt. Cependant, une grande veine saphène et une artère radiale peuvent être utilisées.

AKSH peut être simple, double, triple, etc. Autrement dit, si le rétrécissement s'est produit dans plusieurs vaisseaux coronaires, insérez autant de shunts que nécessaire. Mais leur nombre ne dépend pas toujours de l'état du patient. Par exemple, en cas de maladie ischémique grave, un seul shunt peut être nécessaire, et un IHD moins grave, au contraire, nécessite un pontage double, voire triple.

Il existe plusieurs méthodes alternatives pour améliorer l'apport sanguin au coeur lorsque les artères sont rétrécies:

  1. Traitement médicamenteux (par exemple, bêta-bloquants, statines);
  2. L'angioplastie coronaire est une méthode de traitement non chirurgicale, lorsqu'un ballon spécial est amené sur le site de constriction qui, une fois gonflé, ouvre le canal rétréci;
  3. Stenting - un tube en métal est inséré dans le vaisseau affecté, ce qui augmente sa lumière. Le choix de la méthode dépend de l'état des artères coronaires. Mais dans certains cas, il est montré exclusivement AKSH.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale à cœur ouvert, sa durée dépend de la complexité et peut durer de trois à six heures. L'équipe chirurgicale n'effectue généralement qu'une seule opération de ce type par jour.

Il existe 3 types de pontage coronarien:

  • Avec la connexion de l'appareil IR (circulation sanguine artificielle). Dans ce cas, le coeur du patient est arrêté.
  • Sans IC sur un cœur actif - cette méthode réduit le risque de complications, réduit la durée de l'opération et permet au patient de récupérer plus rapidement, mais nécessite beaucoup d'expérience du chirurgien.
  • Technologie relativement nouvelle - accès peu invasif avec ou sans IR. Avantages: moins de perte de sang; réduire le nombre de complications infectieuses; réduction du temps d'hospitalisation à 5-10 jours; récupération plus rapide.

Toute chirurgie cardiaque implique un certain risque de complications. Mais grâce à des techniques de conduite bien développées, à des équipements modernes et à une large application pratique, AKSH affiche des taux de résultats positifs très élevés. Néanmoins, le pronostic dépend toujours des caractéristiques individuelles de la maladie et seul un spécialiste peut le faire.

Vidéo: animation du processus de dérivation du cœur (eng)

Après la chirurgie

Les coutures sur la poitrine et à l'endroit où ils ont pris le matériel pour le shunt, ont été lavées avec des antiseptiques afin d'éviter la contamination et la suppuration. Ils sont enlevés en cas de guérison réussie des plaies vers le septième jour. Il y aura une sensation de brûlure et même de la douleur dans les plaies, mais au bout d'un moment cela passe. Après 1 à 2 semaines, lorsque les plaies cutanées guérissent un peu, le patient est autorisé à prendre une douche.

L’os du sternum guérit plus longtemps - jusqu’à quatre et parfois six mois. Pour accélérer ce processus, le sternum doit fournir du repos. Cela aidera à destiné à ce bandage thoracique. Au cours des 4 à 7 premières semaines, pour éviter la stase veineuse et prévenir la thrombose, portez des bas élastiques spéciaux et évitez également les efforts physiques excessifs.

En raison de la perte de sang au cours de la chirurgie, le patient peut développer une anémie mais ne nécessite aucun traitement particulier. Suffit de suivre un régime qui comprend des aliments riches en fer et après un mois, l'hémoglobine reviendra à la normale.

Après un PAC, le patient devra faire des efforts pour retrouver une respiration normale et éviter la pneumonie. Au début, il a besoin de faire des exercices de respiration qu'il avait appris avant l'opération.

C'est important! N'ayez pas peur de tousser après AKSH: la toux est une partie importante de la rééducation. Pour faciliter la toux, vous pouvez appuyer une balle ou des paumes sur votre poitrine. Accélère le processus de guérison des changements fréquents de la position du corps. Les médecins expliquent généralement quand et comment s'allonger.

La poursuite de la réadaptation se traduit par une augmentation progressive de l'activité physique. Après l'opération, le patient ne souffre plus d'angine de poitrine et on lui prescrit le régime moteur nécessaire. Initialement, il s'agit de parcourir des corridors d'hôpitaux sur de courtes distances (jusqu'à 1 km par jour), puis les charges augmentent progressivement et, au bout d'un moment, la plupart des restrictions sur le mode moteur sont levées.

Lorsque le patient quitte la clinique pour son rétablissement final, il est souhaitable qu’il soit envoyé dans un sanatorium. Et après un mois ou deux, le patient peut déjà retourner au travail.

Deux ou trois mois après la dérivation, vous pouvez effectuer un test de résistance qui vous permettra d’évaluer la perméabilité de nouvelles voies et de vérifier l’alimentation en oxygène du cœur. En l'absence de douleur et de modifications de l'ECG pendant le test, la récupération est considérée comme réussie.

Complications possibles de pontage aortique

Les complications après dérivation cardiaque sont assez rares et sont généralement associées à une inflammation ou à un gonflement. Encore moins souvent, le saignement d'une plaie s'ouvre. Les processus inflammatoires peuvent être accompagnés de fièvre, de faiblesse, de douleurs thoraciques, articulaires et de troubles du rythme cardiaque. Dans de rares cas, des saignements et des complications infectieuses sont possibles. Les inflammations peuvent être associées à une réaction auto-immune: le système immunitaire peut réagir à ses propres tissus.

Complications rares d'AKSH:

  1. Non-fusion (fusion incomplète) du sternum;
  2. AVC
  3. Infarctus du myocarde;
  4. La thrombose;
  5. Cicatrices chéloïdes;
  6. Perte de mémoire;
  7. Insuffisance rénale;
  8. Douleur chronique dans la région où l'opération a été effectuée;
  9. Syndrome post-perfusion.

Heureusement, cela se produit assez rarement et le risque de telles complications dépend de l'état du patient avant l'opération. Afin de réduire les risques éventuels, le chirurgien évalue nécessairement, avant de réaliser un PAC, tous les facteurs susceptibles d’avoir une incidence défavorable sur le déroulement de l’opération ou de provoquer des complications du pontage coronarien. Les facteurs de risque incluent:

En outre, si le patient ne se conforme pas aux recommandations du médecin traitant ou arrête de prendre les mesures prescrites, les recommandations en matière de nutrition, d'exercice, etc., pendant la période de rétablissement, une nouvelle plaque peut se reproduire et bloquer le vaisseau (resténose). Habituellement, dans de tels cas, ils refusent d'effectuer une autre opération, mais ils peuvent effectuer le stentage de nouveaux rétrécissements.

Attention! Après la chirurgie, vous devez suivre un certain régime: réduisez la consommation de graisses, de sel et de sucre. Sinon, le risque de réapparition de la maladie est élevé.

Résultats du pontage coronarien

La création d'une nouvelle partie du vaisseau en cours de manœuvre modifie qualitativement l'état du patient. En raison de la normalisation du flux sanguin vers le myocarde, sa vie après un pontage cardiaque est améliorée:

  1. Les attaques d'angine disparaissent;
  2. Réduction du risque de crise cardiaque;
  3. Amélioration de la condition physique;
  4. La capacité de travail est rétablie;
  5. Augmente la quantité sécuritaire d'activité physique;
  6. Le risque de mort subite est réduit et l'espérance de vie augmente.
  7. Les besoins en médicaments ne sont réduits qu'au minimum préventif.

En un mot, après un PAC, une vie normale devient accessible à une personne malade. Les examens des patients cardiocliniques confirment que la chirurgie de pontage les ramène à une vie bien remplie.

Selon les statistiques, presque tous les troubles disparaissent chez 50 à 70% des patients après la chirurgie, dans 10 à 30% des cas, l'état de ceux-ci s'est nettement amélioré. Une nouvelle occlusion vasculaire ne survient pas dans 85% des cas.

Bien entendu, tout patient qui décide de mener cette opération est principalement préoccupé par la question de combien de temps il vit après une chirurgie de pontage cardiaque. C'est une question plutôt compliquée, et aucun médecin ne prendra la liberté de garantir un terme spécifique. Le pronostic dépend de nombreux facteurs: l'état de santé général du patient, son mode de vie, son âge, la présence de mauvaises habitudes, etc. On peut dire que le shunt sert habituellement environ 10 ans et que sa durée de vie peut être plus longue chez les patients plus jeunes. Ensuite, une deuxième opération est effectuée.

C'est important! Après AKSH, il est nécessaire de renoncer à une aussi mauvaise habitude que de fumer. Le risque de retour de la maladie coronarienne chez le patient opéré augmente de nombreuses fois s'il continue à «se livrer» à la cigarette. Après l'opération, le patient n'a plus qu'un moyen: oublier de fumer pour toujours!

Qui est montré l'opération?

Si une intervention percutanée ne peut pas être réalisée, si l'angioplastie ou le stent échouent, un PAC est indiqué. Les principales indications du pontage coronarien:

  • Affection d'une partie ou de la totalité des artères coronaires;
  • Le rétrécissement de la lumière de l'artère gauche.

La décision de l'opération est prise séparément dans chaque cas, en tenant compte de l'étendue de la lésion, de l'état du patient, des risques, etc.

Combien coûte un pontage cardiaque?

Le pontage coronarien est une méthode moderne de restauration du flux sanguin vers le muscle cardiaque. Cette opération est plutôt de haute technologie, son coût est donc assez élevé. Le coût de l'opération dépend de sa complexité, du nombre de shunts; l'état actuel du patient, le confort qu'il souhaite recevoir après l'opération. Le niveau de la clinique est un autre facteur qui détermine le coût de l'opération. Le pontage peut être pratiqué dans un hôpital de cardiologie conventionnelle ou dans une clinique privée spécialisée. Par exemple, le coût à Moscou varie entre 150 000 et 500 000 roubles, dans les cliniques allemandes et israéliennes - entre 0,8 et 1,5 million de roubles en moyenne.

Avis patients indépendants

Vadim, Astrakhan: «Après l’angiographie coronarienne à partir des mots du médecin, j’ai réalisé que je ne tiendrais pas pendant plus d’un mois. Naturellement, quand on m’a offert un PAC, je n’avais même pas pensé à le faire ou non. L'opération a eu lieu en juillet et si auparavant je ne pouvais absolument pas me passer de nitrospray, je ne l'avais jamais utilisée après le shunt. Un grand merci à l'équipe du centre cardiaque et à mon chirurgien!

Alexandra, Moscou: «Après l'opération, il a fallu un certain temps pour récupérer - cela ne se produit pas instantanément. Je ne peux pas dire qu'il y avait une douleur très forte, mais on m'a prescrit beaucoup d'antibiotiques. Au début, il était difficile de respirer, surtout la nuit, je devais dormir à moitié assis. Le mois était faible, mais elle s’est forcée à faire les cent pas, puis il s’est amélioré. La chose la plus importante qui a stimulé que la douleur derrière le sternum a immédiatement disparu. "

Ekaterina, Iekaterinbourg: «En 2008, le PAC a été réalisé gratuitement, car il a été déclaré l'année du cœur. En octobre, mon père (il avait alors 63 ans) a été opéré. Il l'a très bien transférée, a passé deux semaines à l'hôpital, puis a été envoyé dans un sanatorium pendant trois semaines. Je me suis souvenu qu'il avait été forcé de gonfler un ballon pour que ses poumons puissent fonctionner normalement. Jusqu'à présent, il se sent bien et comparé à ce qu'il était avant l'opération, il est excellent. "

Igor, Yaroslavl: «On m'a donné AKSH en septembre 2011. Ils l'ont fait sur un cœur en bon travail, ont placé deux navires de shunt au-dessus et le cœur n'a pas dû être retourné. Tout s'est bien passé, il n'y avait pas de douleur dans mon cœur, au début le sternum me faisait un peu mal. Je peux dire que plusieurs années ont passé et je me sens au même niveau que les personnes en bonne santé. C'est vrai, j'ai dû arrêter de fumer. "

Le pontage coronarien est une opération souvent vitale pour le patient; dans certains cas, seule une intervention chirurgicale peut prolonger la vie. Par conséquent, bien que le prix du pontage coronarien soit relativement élevé, il n’est pas comparable à la vie humaine inestimable. Effectuée à temps, l'opération aide à prévenir une crise cardiaque et ses conséquences et à reprendre une vie normale. Toutefois, cela ne signifie pas qu’après la répartition, vous pouvez à nouveau vous livrer à un excès. Au contraire, vous devrez reconsidérer votre style de vie - suivez un régime, bougez plus et oubliez les mauvaises habitudes pour toujours.

Pontage aorto-coronarien

Le pontage coronarien ou pontage coronarien est un type d’intervention chirurgicale qui utilise le propre vaisseau du patient et, le plus souvent, l’artère thoracique interne ou une partie de la veine saphène. Il est suturé à l'artère coronaire à un niveau supérieur ou inférieur au rétrécissement.

Ceci est fait afin de créer un chemin supplémentaire pour le flux sanguin en dehors de la partie endommagée ou obstruée de l'artère.

Ainsi, la quantité de sang qui coule vers le cœur augmente, ce qui contribue à l'élimination du syndrome ischémique et des accidents vasculaires cérébraux.

L'essence de l'opération

Les vaisseaux artériels après un pontage coronarien fonctionnent généralement plus longtemps que les vaisseaux veineux.

Les veines de la jambe du patient sont utilisées comme shunts veineux, sans lesquels une personne peut facilement faire. Pour cette opération, l'artère radiale du bras peut être utilisée comme matériau.

Si une opération de pontage coronarien est prévue avec cette artère, un examen supplémentaire est effectué pour éviter toute complication liée à son retrait.

Plus sur la maladie

En raison d'une mauvaise gestion du mode de vie, du manque d'activité physique et du non-respect du régime alimentaire, les artères coronaires sont bloquées avec le temps par des formations de cholestérol grasses appelées plaques athérosclérotiques. Leur présence rend l'artère inégale et réduit son élasticité.

Les formations de cholestérol empêchent la circulation sanguine dans le myocarde

Une personne malade peut avoir des excroissances uniques et multiples, avec différents niveaux de cohérence et d’emplacement. Ces dépôts de cholestérol ont un effet différent sur la fonction cardiaque.

Un patient présentant une ou plusieurs lésions vasculaires ressent habituellement une douleur derrière le sternum. Un tel syndrome douloureux est un signal d'alarme qui indique au patient que quelque chose dans le corps ne fonctionne pas correctement. Les douleurs du sternum peuvent être transmises au cou, à la jambe ou au bras le plus souvent du côté gauche. Elles peuvent également apparaître lors d'efforts physiques, après avoir mangé, dans des situations stressantes et parfois même dans un état calme.

Si cet état persiste pendant longtemps, cela peut entraîner une malnutrition des cellules du muscle cardiaque - l'ischémie. Une telle maladie cause leurs dommages, ce qui conduit à l'infarctus du myocarde, ce qu'on appelle communément "crise cardiaque".

Types d'opération

Le pontage coronarien se divise en deux types:

  • AKSH par type de pontage cardiopulmonaire et de cardioplégie;
  • AKSH sans circulation artificielle;
  • CABG sur le coeur, ce qui n'arrête pas son travail avec la circulation sanguine artificielle.
  • Un pontage coronarien est pratiqué dans les cas d'angine de poitrine de classe fonctionnelle élevée, c'est-à-dire lorsque le patient ne peut même pas effectuer de tâches ménagères, telles que marcher ou manger.
Un pontage de dérivation est attaché à l'aorte et alimenté dans la zone normale de l'artère coronaire.

Une autre indication absolue est la défaite des trois artères coronaires, déterminée par l'angiographie coronaire. Effectuer AKSH aux anévrismes du coeur contre l'athérosclérose.

Le pontage coronarien est réalisé à l'aide de structures naturelles ou artificielles en forme de Y, comme autogreffe. Cela contribue à:

  • réduction de la récurrence ou élimination complète des accidents vasculaires cérébraux;
  • réduction maximale du risque d'infarctus du myocarde;
  • réduire le risque de mort subite;
  • augmentation de l'espérance de vie, comme en témoignent les critiques positives.

Hospitalisation

Après avoir posé un diagnostic précis, des études supplémentaires sont menées. L’hospitalisation est généralement effectuée 5 à 7 jours avant la chirurgie. À l'hôpital, en plus de l'examen, le patient est préparé pour la prochaine intervention chirurgicale.

Pendant cette période, le patient se familiarise avec le chirurgien et ses assistants, qui surveilleront son état général pendant et après la chirurgie de pontage aortique. Pendant cette période, il est très important de maîtriser la technique de la respiration profonde et de la toux, car elle sera nécessaire après la chirurgie de pontage coronarien.

Peu importe à quel point vous êtes contrarié, vous n’avez pas à perdre courage! En franchissant le seuil de l'hôpital où vous serez détenu (e) AKSH, le sentiment d'anxiété et de peur pour votre vie est compréhensible, et ceci ne fait pas exception à personne. En même temps, dans le service hospitalier, il est tout à fait possible de ressentir l’effet bénéfique de facteurs individuels capables de soulager le stress ressenti.

Bien entendu, la communication avec les patients en convalescence contribue également à une attitude positive. Un arrière-plan émotionnel bénéfique et une vision objective et solide de la situation aideront à comprendre ce qui suit.

Si tous ces arguments en faveur de l'opération et de la vidéo vous convainquent suffisamment, la motivation et une attitude positive, ainsi qu'un résultat positif, sont également importants. Les méthodes diagnostiques d’investigation pour le pontage coronarien comprennent:

  • analyses de sang et d'urine;
  • ECG;
  • coronaroshuntographie;
  • Échocardiographie;
  • Radiographie
  • sonographie doppler;
  • Échographie.

Manoeuvres d'exploitation

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Afin de pouvoir accéder au cœur pendant la manœuvre, le chirurgien effectue nécessairement une ouverture thoracique, avec ou sans arrêt cardiaque. Le choix dépend de l’état de santé du patient et d’autres conditions spécifiques. Pour la première fois, une telle opération a été réalisée sur un cœur arrêté.

La circulation sanguine a été maintenue à l'aide d'un appareil spécial, où le sang est enrichi en oxygène et pénètre dans le corps sans pénétrer dans le cœur. Pour effectuer une telle opération, le sternum est disséqué et la cage thoracique s'ouvre presque complètement. En fonction du nombre d'anastomoses superposées, l'opération peut durer de 3 à 6 heures. Et la période postopératoire, qui nécessite une adhésion complète de l'os disséqué, peut durer plusieurs mois.

L'opération peut être réalisée avec plusieurs shunts.

Aujourd'hui, il est largement connu et, assez souvent, l'AKSH, moins traumatisant, est utilisé via un mini-accès sur le cœur au travail. Ceci est possible avec l'utilisation de méthodes de traitement avancées et d'équipements modernes. Dans ce cas, l'incision est faite dans l'espace intercostal à l'aide d'un expandeur spécial, qui permet de ne pas toucher les os.L'opération dure 1 à 2 heures et la période postopératoire ne dépasse pas une semaine.

Après 2-3 mois, après l’opération de pose de pontage, les tests HEM et de tapis de course sont effectués. Avec leur aide, l'état des shunts superposés et de la circulation sanguine dans le cœur est déterminé.

Le coût de l'AKSH est le prix des procédures et des manipulations, qui sont effectuées en deux étapes (diagnostic et traitement).

Mesures préventives

Une telle opération offre la possibilité d'améliorer la circulation sanguine dans les zones les plus critiques du cœur. Cependant, il ne faut pas oublier qu'avec le temps, des plaques peuvent à nouveau se former à la fois dans des vaisseaux coronaires précédemment sains et en bonne santé, ainsi que dans des shunts. Si, après l'opération, une personne continue également à adopter un mode de vie inadéquat, la maladie «se rappellera d'elle-même».

Outre la chirurgie de pontage coronarien, il existe un certain nombre de mesures permettant de ralentir ou d'empêcher la formation et la croissance de nouvelles plaques, afin de réduire le risque de récidive et d'interventions chirurgicales répétées.

Il n’ya pas d’âge limite pour l’opération, mais la comorbidité est importante, ce qui limite les possibilités de chirurgie abdominale. Les contre-indications absolues à la chirurgie sont des maladies graves du foie et des poumons. En outre, si un pontage a déjà été pratiqué auparavant, un pontage récurrent peut entraîner de nombreuses complications. Par conséquent, de nombreux patients ne sont souvent pas réopérés.

  1. Arrêter de fumer;
  2. Mener une vie active avec un minimum de stress;
  3. Suivez un régime pour perdre du poids;
  4. Prenez des médicaments régulièrement et consultez un médecin.

Le pontage coronarien est effectué pour éliminer les signes d'angine de poitrine et réduire la fréquence de son hospitalisation en raison d'une exacerbation de la maladie. Mais malgré cela, l'opération ne garantit pas l'arrêt de la croissance des plaques athéroscléreuses. Par conséquent, même après la chirurgie, le traitement de la maladie ischémique est nécessaire.

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Pontage coronarien

La chirurgie de coronaropathie a débuté en 1935, lorsque Beck a cousu une partie du muscle pectoral majeur au cœur afin de garantir l’approvisionnement en sang supplémentaire. En 1941, Beck a signalé un rétrécissement mécanique du sinus coronaire et la création d'adhérences dans le péricarde en utilisant divers moyens pour améliorer le flux sanguin dans le myocarde. En 1951, Vineberg a décrit l'insertion de l'artère thoracique interne directement dans le myocarde.

À la fin des années 1950, Bailey a décrit une endartériectomie coronaire directe et, en 1961, Senning a décrit une angioplastie du segment de la sténose de l'artère coronaire. En 1964, E.N. Kolesov à Leningrad a réalisé la première anastomose entre l'artère thoracique interne gauche et l'artère interventriculaire antérieure gauche. En 1968, Favolaro a signalé pour la première fois l'utilisation réussie de veines pour le pontage des artères coronaires touchées. Depuis la fin des années 60 et le début des années 70, la chirurgie de pontage coronarien (pontage aortique coronarien) a connu une popularité croissante et est devenue l'une des opérations de base les plus courantes.

Les indications chirurgicales sont considérées comme une combinaison de certaines caractéristiques anatomiques de la lésion des artères coronaires et de complications physiologiques - ischémie du myocarde, infarctus du myocarde et dysfonctionnement ventriculaire gauche. En général, seules les artères coronaires sont shuntées avec une sténose significative (plus de 70%), car le flux sanguin à travers le shunt peut être sérieusement limité par le flux sanguin compétitif à travers l'artère coronaire native.

Le patient doit subir un diagnostic complet axé sur l’identification de la pathologie cardiovasculaire existante, des comorbidités (âge avancé, pathologie pulmonaire chronique, diabète, insuffisance rénale et hépatique, saignements gastro-intestinaux, troubles de la coagulation, infection par le VIH, chirurgie antérieure, radio ou autre). chimiothérapie) et les problèmes identifiés pouvant affecter les aspects techniques de l'opération. La quantité de shunts et le choix du matériau pour les shunts sont déterminés. Le patient doit être optimisé sur le plan pharmacologique et hémodynamique à l'aide d'une préparation préopératoire standard ou supplémentaire.

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Sélection du conduit

L'accès standard pour le pontage coronarien (pontage coronarien) est une sternotomie moyenne. Les incisions alternatives comprennent la sternotomie partielle, la thoracotomie droite et gauche, et sont utilisées pour shunter des bassins coronaires bien définis et nécessitent souvent une connexion artérielle et / ou veineuse fémorale de la circulation artificielle (IR).

Le choix des conduits pour le pontage coronarien dépend de l'âge du patient, de son statut somatique, des artères coronaires ciblées, de l'aptitude du conduit et des préférences du chirurgien.

Artère thoracique interne

L'artère mammaire interne présente des caractéristiques moléculaires et cellulaires qui déterminent sa résistance unique à l'athérosclérose et sa durabilité extrêmement élevée en tant que shunt. Structurellement, il n’a pas de vasa vasorum. L'intima dense sans fenestration empêche la migration cellulaire qui initie l'hyperplasie. L'artère thoracique interne présente un milieu mince avec un petit nombre de cellules musculaires lisses, ce qui garantit une vasoréactivité réduite. En revanche, v. Les muscles lisses saphènes de l'artère thoracique interne ne sont pas très capables d'une réponse proliférative aux facteurs de croissance. L'effet mécanique pulsatoire est un facteur mitogène puissant pour v. saphène n'affecte pas non plus le mur d'artère. L'endothélium de l'artère thoracique interne produit significativement plus de prostacycline (inhibiteur vasodilatateur et plaquettaire) et de NO, ce qui contrecarre les puissants effets vasoconstricteurs de l'endothéline-1 endogène. L'artère thoracique interne est bien dilatée par la milrinone et ne provoque pas de spasme avec la noradrénaline. La nitroglycérine provoque une vasodilatation de l'artère thoracique interne, mais pas vaphène. La microscopie électronique des sites anastomotiques de l'artère thoracique interne et de la veine révélait d'importants défauts thrombogènes avec des fibres de veine intima-collagène déchirées et l'absence de lésion de l'artère dans cette dernière. Composition lipidique et glucose-aminoglycane de l'artère thoracique interne comparée à v. saphène suggère une plus grande capacité d'athérogenèse dans la paroi veineuse. Enfin, l'artère thoracique interne peut s'adapter à une modification du débit sanguin et, comme on l'observe souvent, son diamètre augmente à la fin de la période postopératoire.

Technique de l'artère thoracique interne

La décharge de l'artère pectorale interne commence immédiatement après une sternotomie. Un écarteur spécial fournit une ouverture asymétrique de la plaie pour accéder à la surface interne du thorax. Il faut se rappeler qu'un étirement excessif peut causer des lésions au plexus brachial.

Le volume de ventilation diminue. La clôture peut être commencée n'importe où le long de l'artère thoracique interne. Le diathermocoagulateur effectue une sélection minutieuse de l'artère avec les branches latérales qui en sortent. Selon la taille, les branches artérielles et veineuses latérales de la paroi thoracique sont coagulées ou clipsées avec des pinces métalliques. La clôture peut être réalisée par deux méthodes: avec les tissus environnants et sous forme de squelettisation complète de l’artère. L'avantage de la première méthode est la faible probabilité de blessure de l'artère. L’avantage de la seconde méthode est la grande longueur possible de l’artère thoracique interne et la préservation des anastomoses des artères intercostales alimentant le sternum, puisque les branches latérales sont directement coupées à la paroi de l’artère thoracique interne. En cas de longueur insuffisante de l'artère pectorale interne lorsqu'elle est collectée dans un bloc de tissus, la longueur du conduit peut être augmentée de plusieurs incisions transversales du fascia tous les 1,5 cm.Le manque de pulsation de l'artère lors de l'excrétion n'est pas nécessairement corrélé à un faible débit sanguin à travers celui-ci.

Isolement et préparation à l'anastomose distale de l'artère thoracique interne

Après sélection de toute l'artère pectorale interne avec coupure obligatoire de la plus grande branche latérale du premier espace intercostal, une héparinisation systémique est réalisée et l'artère est coupée à 1 cm au-dessus de la bifurcation. Le flux sanguin dans l'artère est évalué et, lorsque son efficacité est mise en doute, le traitement de l'artère thoracique interne par la papavérine est utilisé. Dans ce cas, il est souhaitable d'éviter de vérifier la perméabilité de l'artère par une bouée ou en injectant une solution de papavérine dans la lumière de l'artère afin de ne pas endommager l'intima.

La préparation de l'artère thoracique interne pour l'anastomose distale peut être effectuée à tout moment opportun. Les options incluent la préparation

L'avantage d'une préparation plus précoce est une petite réduction du temps de clampage aortique. L'avantage d'une préparation ultérieure est la possibilité d'une réduction maximale de la longueur de l'artère thoracique interne pour l'utilisation d'une section de grand diamètre. L'extrémité distale de l'artère est soigneusement séparée du tissu environnant et disséquée longitudinalement.

L'amélioration des résultats à long terme après l'utilisation de deux artères mammaires a entraîné une augmentation du pontage mammaire bilatéral. Le concept de création d'une arcade artérielle artificielle à partir de deux artères thoraciques internes pour la revascularisation du myocarde, à l'instar des anastomoses artérielles naturelles existantes du type cercle de Veliziev ou de l'arc artériel palmaire, a été développé. L’utilisation bilatérale de l’artère thoracique interne n’est pas recommandée chez les patients atteints de diabète et de maladies pulmonaires chroniques, car elle est associée au développement d’une infection sternal.

L'artère thoracique interne gauche est utilisée pour contourner la branche interventriculaire prédominante antérieure (LAD) ou une branche diagonale et séquentielle LAD. Il est également possible de l'utiliser pour les manœuvres et le système d'enveloppe d'artère. L'artère thoracique interne droite peut être utilisée pour contourner l'artère coronaire droite ou les parties proximales de l'artère circonflexe. Pour ce faire, il est nécessaire de le maintenir derrière l'aorte à travers le sinus transverse, ce qui peut entraîner une violation de sa fonction. Le fait de placer l'artère mammaire interne droite sur la surface antérieure du cœur pendant la dérivation de la DAL peut entraîner des lésions du cœur lors d'interventions répétées. À cet égard, l'utilisation de l'artère thoracique interne droite sous la forme d'une greffe libre, l'anastomosant à partir de l'artère thoracique interne gauche, s'est généralisée récemment dans les manœuvres bilatérales.

Artère radiale

L'utilisation de l'artère radiale en tant que conduit pour le pontage aorté a été proposée par A. Carpentier en 1973. Les premiers résultats n'ont pas été satisfaisants et l'intérêt de l'utilisation de ce conduit a disparu. L'artère radiale a un milieu prononcé avec un grand nombre de cellules musculaires lisses, à la suite de quoi elle est capable de spasmer. La montée en popularité de l'utilisation de l'artère radiale développée après le concept de revascularisation artérielle complète du myocarde est apparue comme une méthode permettant d'améliorer considérablement les résultats à long terme du traitement chirurgical de la maladie coronarienne. L'augmentation de la durée du bon fonctionnement de l'artère radiale a été favorisée par un changement de technique d'ingestion artérielle sans sa squelettisation, en association avec des tissus adjacents, l'utilisation d'antagonistes du calcium, de nitrates et de statines et le choix d'une anastomose avec une artère coronaire, qui fournit un bon écoulement. L'évaluation de l'adéquation de l'artère radiale en tant que conduit est réalisée à l'aide du test d'Alain ou de l'échographie duplex.

Technique de prise d'artère radiale

En règle générale, l'artère provient du bras non dominant (gauche). Une incision cutanée longitudinale légèrement incurvée est réalisée dans la projection de l'artère radiale, une attention particulière étant accordée au soin du nerf latéral dermique de l'avant-bras, dont la lésion entraîne une violation de la sensibilité de l'avant-bras. L'artère est sécrétée dans un bloc avec les tissus environnants, tout en évitant d'endommager le nerf radial superficiel, situé près de la paroi latérale dans le tiers médian de l'artère. Des troubles de la paresthésie et de la sensibilité sont observés chez 25 à 50% des patients; pour la plupart d'entre eux, ils existent depuis peu et ne persistent longtemps que chez 5 à 10% des patients. Après l'héparinisation systémique, l'artère est coupée et conservée dans une solution d'héparine avec des antagonistes du calcium ou de la papavérine. Récemment, la méthode endoscopique d'ingestion d'artère est devenue possible.

Décharge artérielle radiale

Artère gastro-épiploïque

L'artère gastroépiploïque (artère gastroépiploique) a été utilisée pour la première fois en tant que conduit en chirurgie coronaire en 1984 par Pym, en tant que dérivation forcée en l'absence d'autres conduits appropriés. Actuellement, l'artère est utilisée comme conduit secondaire lors d'une revascularisation artérielle complète et sa fréquence d'utilisation a diminué en raison d'un certain temps passé à prendre et à ouvrir une cavité (abdominale) supplémentaire avec des complications potentielles. Cependant, les études physiologiques de l'artère gastroépiploïque montrent des caractéristiques biologiques équivalentes à l'artère thoracique interne.

Une chirurgie gastrique préalable, une radiothérapie sont contre-indiqués pour l'utilisation de ce vaisseau.

Technique de prise de l'artère gastroépiploïque

L'isolement de l'artère est réalisé après l'extension de l'incision sternotomique et la réalisation de la laparotomie médiane supérieure. L'artère est visualisée et sécrétée par le tissu adipeux, les branches latérales étant coupées de manière séquentielle. L'écoulement distal continue jusqu'aux 2/3 de la plus grande courbure de l'estomac et proximalement vers le duodénum jusqu'à la région pylorique de l'estomac.

Isolement de l'artère gastro-épiploïque droite

Après avoir coupé la partie distale de l'artère, il est conduit à travers le diaphragme dans la cavité péricardique, en fonction de l'artère coronaire cible. L'entrée du péricarde doit être proche de l'artère coronaire de manœuvre et permettre une mise en place libre de plusieurs centimètres. gastroepiploica pour fournir une anastomose sans tension excessive. Dans certains cas, l'artère peut être utilisée comme conduit libre.

Grande veine saphène

La grande veine saphène continue à rester, ainsi que l'artère thoracique interne, le principal conduit pour la chirurgie coronaire, car elle présente de nombreux avantages, notamment la pertinence, l'accessibilité, la facilité de prélèvement et la polyvalence d'utilisation. Il ne convient pas comme dérivation pour les varices et la sclérose. Shunt veineux est artériel inférieur, comme dans le processus d'artérialisation est capable de la sclérose et le développement précoce de l'athérosclérose.

Technique de prise de la grande veine saphène

Les méthodes d'ingestion v.saphènes varient en fonction de la longueur requise. La longueur de chaque shunt est comprise entre 10 et 20 cm et peut être mise en place dans la partie supérieure de la cuisse, au-dessus du genou ou à la cheville. L'identification de la grande veine saphène est la plus simple, à 1 cm de la cheville. Les patients présentant des lésions vasculaires périphériques doivent subir un apport veineux au niveau de la hanche. Dans le tiers inférieur de la jambe, n est directement adjacent à la grande veine saphène. saphène, qu'il convient de préserver, car ses lésions peuvent entraîner une perte de sensibilité limitée ou une hyperesthésie. Une technique ouverte est utilisée lorsqu'une incision cutanée est effectuée sur toute la surface de la veine, la séparation d'une veine d'avec des incisions cutanées individuelles ou une technique entièrement endoscopique. Dans tous les cas, les branches latérales sont soigneusement ligaturées. Après isolement, la grande veine saphène est canulée, contrôlée par bougienage hydraulique pour détecter les fuites et placée dans une solution de papavérine.

Extraction de la grande veine saphène

La formation de néointima secondaire dans la grande veine saphène est due à la dédifférenciation des cellules musculaires lisses vasculaires, ce qui entraîne leur migration, leur prolifération et, par la suite, l'apparition d'un épaississement important de la paroi de la greffe. Malheureusement, diverses méthodes de traitement des veines n’ont pas donné de résultats susceptibles d’augmenter la durée de fonctionnement effectif de ces dernières dans les positions artérielles. Chanada et ses co-auteurs ont étudié en 1998 l'effet inhibiteur de la photooxydation sur l'activité proliférative des cellules du muscle lisse vasculaire et des fibroblastes de l'adventice d'une veine préparée, afin de catalyser ce processus et une évaluation expérimentale in vivo sur des veines de lapin in vivo. Ke-Xiang Liu et al. en 1999.

Nous avons étudié la photo-oxydation de greffes veineuses chez le chien induite par la mérocyanine-540 (Mz-540) et leur implantation ultérieure dans le lit artériel des animaux pendant 3 mois. Mc 540 est une sonde fluorescente, possède des propriétés amphiphiles et un groupe chargé négativement.

Formule chimique de la mérocyanine

La mérocyanine-540 ne pénètre pas dans la cellule et est principalement incrustée dans les régions hydrophobes de la membrane cellulaire. En présence de sérum, elle est associée de manière sélective à des cellules dédifférenciées et transformées immatures. Dans le cas d'un effet photodynamique sensibilisé avec Mc-540, l'impact se répercute sur la membrane plasmique, ce qui est confirmé par la photo-inactivation des enzymes liées à la membrane et la photo-oxydation des lipides membranaires. Lorsque les cellules ont été illuminées en présence d'un colorant, la peroxydation des lipides a fortement augmenté, le nombre de groupes SH a diminué et la réticulation des protéines a été observée. Nous avons déterminé le mode d’exposition optimal de la concentration en sensibilisateur Moz 540 (5x10 -6 M) et de la capacité de photosensibilisation (25 kJ / m 2) à la paroi de la veine, au cours duquel des lésions photo-induites de cellules en prolifération active se produiraient sans modifier la couche endothéliale de l’expérience.

Examen histologique de la paroi de la grande veine saphène. Veine non traitée (1); Vienne après photooxydation à la mérocyanine (2). A - intima; B - médias; C - adventice.

L'étude a révélé la capacité des cellules des veines externes et moyennes à se lier à un photosensibilisateur, ce qui a permis l'utilisation de ce chromophore pour modifier de manière photo-induite la structure de la paroi veineuse en endommageant les cellules musculaires lisses activement proliférantes des médias et les fibroblastes des coques externe et médian.

Nos données suggèrent que la méthode basée sur le remodelage de la structure de la paroi du shunt veineux sous l'action de la lumière en présence de Mc-540 est prometteuse. Peut-être ce phénomène entraînera-t-il une augmentation de la durée de fonctionnement des greffes veineuses en position artérielle.

D'autres conduits vasculaires non autogènes peuvent également être utilisés pour contourner les artères coronaires. Il s'agit notamment de la grande veine saphène humaine cryoconservée, des veines endothéliales autologues, traitées au glutaraldéhyde bovin a. sacralis et diverses prothèses vasculaires synthétiques (polytétrafluoroéthylène). Ces conduits n'ont pas de durabilité, ils thrombose souvent et ne sont pas considérés comme des shunts coronaires acceptables. La recherche se poursuit pour d'autres conduits, tels que les prothèses synthétiques endothéliales.

Technique d'opération

Chez les patients en cours de revascularisation du myocarde, il est important d'évaluer l'aorte ascendante au site de sa canulation, l'imposition de clamps transversaux et latéraux, car la calcification locale peut provoquer une dissection aortique et une fonction de dérivation altérée. Dans ces cas, des points de cannulation alternatifs (artères fémorales ou sous-clavières) doivent être utilisés et l'anastomose proximale peut être appliquée au moment d'un arrêt cardiaque ou les artères thoraciques internes (sans suture, technique sans clapet).

Pour la canulation de l'aorte, deux sutures de poche 3 0 sont superposées, l'adventice de l'aorte est incisé. Au moment de la canulation, la pression artérielle doit être strictement contrôlée pour prévenir la dissection aortique. Après l'introduction de la canule, celle-ci est sertie par les points de purge à l'aide de tourniquets et connectée à la voie de circulation AIK. La canulation de l'oreillette droite est réalisée par une canule à double lumière à travers une suture pectique de 3 0. Une canule pour cardioplégie rétrograde et antérograde est insérée à travers la suture pectique 4/0 sur l'oreillette droite et dans l'aorte ascendante après avoir libéré ses piles de graisse. Avant de commencer l’IR, il est utile d’essayer de déterminer la longueur des shunts.

Les patients présentant une insuffisance aortique modérée, qui ne nécessite pas de correction, drainent le ventricule gauche par la veine pulmonaire supérieure droite. Ceci est généralement effectué immédiatement après le début du CI afin d'éviter les embolies aériennes. IR est réalisée sans hypothermie. Après le clampage de l'aorte, la cardioplégie sanguine est réalisée par la racine aortique (antérograde), puis toutes les injections ultérieures dans le sinus coronaire (rétrograde). Pour les patients atteints de coronaropathie, cette voie d'administration de la solution cardioplégique est importante car les sténoses coronaires empêchent la solution d'atteindre uniformément certaines parties du myocarde.

Artériotomie

La place de l'artériotomie est déterminée en fonction de l'angiographie et de l'examen épicardique visuel. Le site de l’artériotomie doit être choisi assez près de la plaque sténosante en l’absence d’athérosclérose marquée. Les zones de bifurcation doivent être évitées si possible. Les artères ayant une localisation intramyocardique nécessitent d'abord une dissection du tissu sus-jacent. La localisation des vaisseaux intramyocardiques peut être réalisée par des sillons épicardiques accompagnant les vaisseaux veineux ou par une faible bande blanchâtre au sein du myocarde brun rougeâtre. Afin d'identifier le PWHM, il est parfois nécessaire d'utiliser une bougie insérée dans la lumière de l'artère dans la région apex.

L'artère est ouverte avec un scalpel n ° 11, en évitant d'endommager la paroi postérieure, puis avec des ciseaux coronaires, la paroi est disséquée dans les directions proximale et distale dans une dyne de 5 mm.

La technique d'application de l'anastomose distale

Un conduit pré-préparé (biseauté ou entaillé) est fourni au lieu d'application de l'anastomose. La longueur de l'incision du conduit doit être légèrement supérieure à la longueur de l'incision de l'artère coronaire, ce qui empêche l'anestomose de la chaîne de purge de resserrer le filament. Le bord effilé du conduit permet un ajustement plus précis de l'anastomose, mais peut provoquer un rétrécissement de l'anastomose dans la région du talon. Le bord dentelé du conduit est un peu plus difficile à adapter aux bords de l'anastomose, mais est dépourvu de l'inconvénient principal du bord biseauté. Divers procédés de mélange d'anastomose sont utilisés, qui diffèrent par divers aspects: un joint continu contre un intermittent, commençant par un «talon» ou un «orteil», basé sur la technologie du parachute ou initialement fixé.

Les auteurs préfèrent une couture continue 7/0 utilisant la technique du parachute à partir du talon du conduit. L'anastomose commence par une ponction de l'adventice du conduit situé à 2 mm du talon et l'injection suivante est réalisée à partir de l'intimal de l'artère coronaire à 2 mm de la partie proximale de l'incision. Ensuite, le point de couverture continue dans la direction du talon du conduit jusqu'à ce que 4 à 6 boucles soient appliquées, après quoi le talon du conduit avec un parachute est abaissé sur l'incision de l'artère coronaire. Par la suite, la couture continue continue vers la pointe du conduit jusqu’à la partie distale de l’incision de l’artère coronaire et s’achève sur le côté opposé de l’artère. Il faut faire attention à une comparaison minutieuse de l'intima du conduit et de l'artère coronaire. Lors de l'imposition de l'anastomose, une tension constante du fil doit être observée et, lors du nouage, il est nécessaire de se souvenir de la sténose possible de l'anastomose due à l'effet de filet.

Test réalisé pour vérifier l'étanchéité et la perméabilité de l'anastomose par injection de solution saline dans un conduit ou par libération d'une pince occlusive avec l'artère thoracique interne.

Une minorité de chirurgiens préfèrent l’utilisation de sutures intermittentes pour éviter l’effet d’une poche. Les clips en nitinol ont été récemment introduits dans la pratique afin de faciliter l’imposition de coutures intermittentes, évitant ainsi de nouer chacune des nombreuses coutures.

Formation de l'anastomose distale

Anastomose séquentielle

Le shunt séquentiel (saut) vous permet d'augmenter le nombre d'anastomoses distales tout en préservant le nombre et la longueur des conduits. En outre, l’avantage principal de ce type de shunt est une augmentation effective de la vitesse de sortie et du débit sanguin volumétrique le long du shunt, ce qui réduit la fréquence des dysfonctionnements du conduit. La dérivation séquentielle est effectuée à l'aide de conduits artériels et veineux. L'artère thoracique interne est généralement utilisée pour le shunt séquentiel des artères interventriculaires diagonales et antérieures.

Des avantages supplémentaires potentiels avec la suture séquentielle de l'artère thoracique interne comprennent le remplacement artériel des vaisseaux sanguins de la deuxième cible et un écoulement coronaire substantiel de l'artère thoracique interne. L'utilisation de l'artère thoracique interne pour de multiples anastomoses séquentielles du système autour de l'artère coronaire gauche a également été décrite. A. gastroepiploica a été utilisé pour le pontage artériel séquentiel à l’arrière du cœur. L'un des inconvénients de la dérivation séquentielle est le risque possible accru de couper le plus grand bassin vasculaire de la circulation si le conduit est altéré, de sorte qu'une zone potentiellement importante du myocarde peut être mise en danger.

Lors de la planification d’anastomoses séquentielles, l’anastomose la plus distante doit être superposée avec l’artère du plus grand diamètre et le potentiel de sortie le plus important. Si une situation inverse est créée, l'anastomose la plus distale présente un risque élevé d'altération de la fonction, car le flux volumétrique principal sera acheminé dans l'artère coronaire la plus proche. Les anastomoses séquentielles sont réalisées selon une technique «côte à côte» avec une incision longitudinale de l'artère coronaire et du conduit. L'incision du conduit doit être 1/3 plus grande que celle de l'artère coronaire. Ces deux sections sont interconnectées dans les directions longitudinale, transversale ou oblique, en fonction de l'anatomie spécifique des vaisseaux coronaires. L'anastomose en forme de diamant (diamant) la plus utilisée. La formation de l'anastomose commence par la section distale de l'incision du conduit en insérant une aiguille 7/0 sur le côté de l'adventice. Le site de la première injection de l'intima de l'artère coronaire est choisi de manière à empêcher une flexion ou une torsion accrue du conduit. Point de blanc continu continuellement superposé de 4-6 boucles, après quoi le conduit avec un parachute descend jusqu'à l'incision de l'artère coronaire. La mise en oeuvre ultérieure de l'anastomose est identique à celle décrite précédemment lors de la réalisation de l'anastomose coronaire distale.

Formation d'anastomose séquentielle

Les dispositifs techniques permettant d'imposer des anastomoses distales, basés sur l'utilisation de la technologie du stent, n'ont jusqu'à présent pas été largement utilisés car, du fait de leur utilisation, la fréquence des dysfonctionnements du shunt a augmenté.

Endartériectomie coronaire

L'endartériectomie coronaire est une procédure relativement peu utilisée. Elle est actuellement utilisée uniquement pour les artères présentant une athérosclérose étendue, qui assurent l'irrigation sanguine d'une grande partie du myocarde, telles que le PMLV ou la PKA. Plus le diamètre de l'artère coronaire est grand, plus les chances de succès de l'intervention sont grandes. Le principal inconvénient de cette méthode de restauration du flux sanguin est la difficulté technique et l’augmentation des risques de thrombose de l’artère coronaire dans la région de l’endartériectomie ou de la réocclusion du vaisseau intestinal.

Techniques d'endartériectomie fermée et ouverte actuellement utilisées. La technique fermée est généralement utilisée pour l'artère coronaire droite et consiste en une artériotomie longitudinale, de longueur un peu plus longue qu'une incision standard pour pontage. La plaque est soulevée à l'aide d'une pince et des mouvements prudents sont exfoliés à l'aide d'un outil, tel qu'une spatule, dans l'adventice de l'artère dans les directions proximale et distale, dans la mesure du possible et extraits de la lumière de l'artère. Un shunt est cousu dans l'incision d'artériotomie.

L'endartériectomie ouverte est généralement réalisée à partir de la DAL, car elle permet la libération des branches latérales qui alimentent le septum interventriculaire. Pour cela, une incision longitudinale de l'artère est réalisée jusqu'à la longueur maximale, ce qui assure l'extraction la plus complète de l'intima altéré athéromateux, après quoi un patch de la personne autodéclarée est cousu dans le défaut résultant. Ensuite, l'artère thoracique interne est cousue dans le patch «bout à côte».

Technique de recouvrement de l'anastomose proximale

Une minorité de chirurgiens préfèrent pratiquer une anastomose proximale avant une anastomose distale. Il y a plusieurs avantages de cette technique:

Cette technique présente de nombreux inconvénients: une pression latérale élevée de l’aorte avec une pression artérielle élevée augmente le risque de blessure de la paroi aortique et peut éventuellement entraîner sa séparation; une longueur prédéterminée du shunt peut être insuffisante si, lors d'une révision des artères coronaires, il semble nécessaire d'appliquer l'anastomose en position distale par rapport à l'emplacement choisi à l'origine Enfin, il n’est pas possible de vérifier l’étanchéité et la perméabilité de l’anastomose en alimentant manuellement la solution.

L'imposition d'anastomoses proximales peut être réalisée sur un cœur arrêté avec une aorte serrée. Cette technique est généralement utilisée lorsque le pontage coronarien est associé à une chirurgie valvulaire, mais parfois avec une calcification prononcée de l'aorte ascendante, il est également utilisé avec une revascularisation myocardique pure. Les avantages par rapport aux autres méthodes comprennent la possibilité de réaliser des anastomoses proximales sur une aorte vide, ce qui évite des manipulations supplémentaires sur l'aorte ascendante et le risque de complications neurologiques. L'inconvénient est un temps plus long pour arrêter le coeur et le besoin de désaération.

Les anastomoses proximales sont également réalisées en utilisant une compression aortique latérale. Cette technique est le moyen le plus courant de créer des anastomoses du conduit avec l'aorte, car elle permet de réaliser les anastomoses distales sur le cœur arrêté et les anastomoses proximales - après rétablissement de l'activité cardiaque sur l'aorte partiellement déprimée, sans augmenter la durée de l'ischémie myocardique. Dans le même temps, le risque de dissection aortique est faible car la pince latérale est utilisée pendant une courte période et en pleine IR. Après avoir déterminé la zone d'application des anastomoses proximales, le tissu adipeux périaortique est retiré à cet endroit. La lame du scalpel n ° 11 et le poinçon 4.8 pour les shunts veineux et 4.0 pour les greffons artériels forment des ouvertures dans la paroi antérieure de l'aorte. La partie proximale du shunt est coupée à la longueur requise et tondue ou coupée longitudinalement de 2 à 3 mm.

Avant le début de l'anastomose, le talon de l'incision du conduit est positionné par rapport à l'aorte de telle sorte que, après l'application de l'anastomose, le shunt sur les artères coronaires droites ou gauches soit positionné librement autour de l'oreillette droite ou de l'artère pulmonaire. Le fil prolen 6 0 vkolom de l'adventice du shunt situé à 2-3 mm du talon, suivi de vcolom de l'intima aortique, superpose le premier tour de la suture. Ensuite, le point de couverture continue dans la direction du talon du conduit jusqu'à ce que 4 à 6 boucles soient appliquées, après quoi le talon du conduit redescend en parachute sur l'incision aortique. De plus, la couture continue de couverture continue dans la direction du bout du conduit et se termine du côté opposé de l'aorte. La seconde aiguille peut en revanche être utilisée pour compléter l’autre moitié de l’anastomose. Le site de l'anastomose doit être marqué avec une pince chirurgicale pour faciliter, si nécessaire, la future angiographie coronaire. Une fois toutes les anastomoses proximales terminées, les clips vasculaires sont retirés des conduits artériels pour permettre leur remplissage rétrograde avec du sang et la pince latérale est retirée de l'aorte. La désaération s’effectue uniquement à partir de shunts veineux en les perforant avec une aiguille 7 0.

Formation de l'anastomose proximale

Conduits composites

Actuellement, pour résoudre les problèmes de revascularisation artérielle complète, avec une longueur de conduits insuffisante, ainsi que pour éviter les manipulations sur l'aorte ascendante calcifiée, diverses configurations de greffes en Y et en T sont utilisées. Pour ce faire, dans le cas d'un donneur à canal, il s'agit le plus souvent de l'artère thoracique interne gauche. Une incision longitudinale est pratiquée (le site de l'incision correspond généralement à l'emplacement de la valve pulmonaire) et est cousue à l'aide de la technique d'application d'une anastomose coronaire distale a. radialis, pré-anastomisé avec l'artère coronaire du système de l'artère coronaire gauche. L'inconvénient est la complexité technique et le manque de confiance en soi en ce qui concerne l'unique source d'entrée pour deux cibles coronaires périphériques ou plus.

Tous les greffons Y artériels sont généralement planifiés à l'avance et sont créés avant le début de la CI. Le shunt en Y composite peut également être utilisé à la place d'un shunt séquentiel. Cependant, cette technique nécessite une anastomose supplémentaire par rapport à un shunt séquentiel, mais peut faciliter la formation d'anastomoses distales, qui en raison de caractéristiques anatomiques ne peuvent pas être parfaitement réalisées sans flexion ou torsion supplémentaire du shunt. Cette technique peut également faciliter la revascularisation complète du myocarde artériel uniquement par les artères thoraciques internes. D'autres types de greffes composites, telles qu'un conduit en T inversé, constitué d'une seule artère radiale, une anastomose avec toutes les artères coronaires nécessaires et son anastomose ultérieure avec l'artère thoracique interne gauche du type "bout à côte" sont également utilisés aujourd'hui. Comme pour les manœuvres séquentielles, l'inconvénient de la création de greffes composites est le manque de confiance en la sécurité de l'approvisionnement en sang de vastes zones du myocarde par une artère thoracique interne. À cet égard, il convient d’accorder une attention particulière à la prévention du rétrécissement des anastomoses, de la longueur ou de la tension insuffisantes des conduits et de leur torsion.

Formation de conduits composites

Anastomoses proximales

Actuellement, ces dispositifs sans soudure sont à différentes étapes de l’évaluation clinique et de la compatibilité commerciale. Ces dispositifs sont utilisés pour créer l’ouverture aortotomique et pour former une anastomose proximale des autovenes avec l’aorte ascendante et éliminer la nécessité d’utiliser une pince aortique latérale. Selon certaines informations, ils pourront bientôt également connecter des conduits artériels libres.

Connecteur proximal transparent

Une fois toutes les anastomoses terminées, la CI est arrêtée, une décannulation est effectuée et la dose estimée de protamine est administrée. Toutes les anastomoses chirurgicales sont soigneusement vérifiées pour l'hémostase et les conduits artériels sur toute leur longueur. Le drainage du péricarde, du médiastin et des cavités pleurales ouvertes est effectué. Péricarde, de nombreux chirurgiens évitent de trop coudre pour éviter la compression des shunts. Le sternum est généralement cousu avec des points de suture en acier inoxydable.

Les résultats

Mortalité postopératoire

La mortalité postopératoire après un pontage coronarien primaire varie de 1% à 5%. La plupart des décès sont associés à une insuffisance cardiaque aiguë avec ou sans infarctus du myocarde. Les facteurs de risque entrent dans deux catégories. La première catégorie comprend les facteurs préopératoires: l'âge, les maladies concomitantes, le degré d'ischémie et de fonction du myocarde et l'anatomie. Une autre catégorie de facteurs de risque est l’année d’opération, les qualifications du chirurgien, l’ischémie infrarouge et myocardique, la revascularisation complète, la non utilisation de l’artère thoracique interne pour le HMW et la nécessité d’un soutien pharmacologique et mécanique à l’activité cardiaque.

Complications postopératoires

Le développement d'un infarctus du myocarde périopératoire avec une augmentation de la fraction MB de créatine kinase et / ou de troponine I et l'apparition de nouvelles ondes Q sur l'ECG survient chez 2 à 5% des patients au cours du PAC secondaire. Les causes de l'infarctus du myocarde incluent une protection insuffisante et une revascularisation incomplète du myocarde, des problèmes techniques liés à la mise en œuvre des anastomoses, une embolie et une instabilité hémodynamique.

Les complications neurologiques peuvent se manifester dans un large éventail de signes cliniques. Ils comprennent un aspect large - allant de changements neuropsychologiques subtils, détectables uniquement par un examen spécifique, à un déficit neurologique grave. Ce dernier est directement lié à l'âge du patient et se développe chez 0,5% des patients jeunes et 5% des patients de plus de 70 ans. Facteurs de risque préopératoires: l'hypertension, les événements neurologiques antérieurs et le diabète sont bien corrélés avec l'incidence de cette complication après un PAC.

Les complications d'autres organes et systèmes dépendent du statut préopératoire de l'organe. Par exemple, les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique ont un risque beaucoup plus élevé de nécrose tubulaire aiguë avec IR, ce qui nécessitera souvent une hémodialyse temporaire ou permanente.

D'autres facteurs médicaux (ventilation artificielle prolongée des poumons, temps passé dans l'unité de soins intensifs et durée du séjour à l'hôpital) et des facteurs économiques sont également pris en compte lors de l'évaluation des résultats de la revascularisation du myocarde.

Durée de la fonction shunt

La combinaison de la biologie unique de l'artère thoracique interne et du bon écoulement le long de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche assure une fonction normale extrêmement longue de ce shunt. Plus de 90% des patients avaient une compétence de conduite de canal de 10 ans et des cas de fonction normale à plus long terme ont été rapportés 15, 20, 25 et 30 ans après la chirurgie. L'utilisation de l'artère thoracique interne comme moyen de dérivation des autres artères coronaires a révélé sa compétence chez 90% des patients pendant 5 ans et à 80% pendant 10 ans.

L'artère mammaire interne droite a les mêmes indicateurs de fonction à la fin de la période postopératoire. L'utilisation de l'artère thoracique interne en tant que conduit libre montre également d'excellents résultats avec une fonction normale pendant 5 ans chez 90% des patients.

L'artère radiale en tant que conduit libre de l'aorte fonctionne normalement chez 85% des patients pendant 5 ans. S'il est utilisé comme shunt dans le système de l'artère coronaire gauche avec une sténose subcritique élevée ou comme greffon composite en forme de Y de l'artère thoracique interne gauche, sa fonction normale à la fin de la période postopératoire augmente considérablement.

Un suivi fonctionnel de l'artère gastro-épiploïque au cours d'une période de suivi de 5 ans a été noté chez 85 à 90% des patients, mais l'expérience de son utilisation est limitée et les données à grande échelle ne sont pas disponibles.

La grande veine saphène a nettement moins de potentiel pour une fonction normale, contrairement aux conduits artériels. Au début (au cours de la première année), son dysfonctionnement se produit à 20-25% et est principalement associé aux problèmes d'anastomoses, de kink, de blessures lors de l'échantillonnage et de pathologie aortique. Dysfonctionnement ultérieur des conduits veineux dû à la progression de l'athérosclérose coronaire. Au cours de la période d'observation de 5 et 10 ans, 60% et 40% des shunts veineux fonctionnent normalement, respectivement. L'amélioration de leur fonction à la fin de la période postopératoire peut être obtenue en prescrivant des agents antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel) et un traitement antiathérosclérotique agressif (statines), ainsi qu'en développant de nouvelles méthodes de traitement des conduits veineux.

Résultats à long terme

Les résultats à long terme peuvent être évalués par l'absence des complications suivantes: angine de poitrine récidivante, infarctus du myocarde, agnioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP), nouvelle opération et décès. Chacun de ces événements, en particulier le décès, peut être stratifié sur la base de conditions pré-intra et postopératoires. 60% des patients sont exempts de sténocardie pendant 10 ans, le retour tardif de l’angine de poitrine est dû à l’occlusion des shunts veineux ou à la progression de la sclérose coronaire native. Dans le même temps, les facteurs de risque de retour de l’angine n’augmentent pas le risque de décès. L’absence d’infarctus du myocarde dans les 5 ans suivant le PAC - 95%, cependant, les infarctus du myocarde répétés ont des effets négatifs sur la survie. L’absence de mort subite est de 97% dans les 10 ans suivant le pont Une fonction ventriculaire gauche réduite est la cause la plus probable de mort subite. Un PAC réussi n'affecte pas l'existence des arythmies ventriculaires, car elles sont une conséquence de la formation de tissu cicatriciel.

Le marqueur pronostique le plus visible de la survie à long terme est la fraction d'éjection préopératoire. L’intégralité de la revascularisation et l’utilisation de l’artère thoracique interne sont d’autres facteurs tout aussi importants.

L'amélioration de la qualité de vie se traduit par une augmentation des performances physiques, en particulier chez les patients présentant une revascularisation complète du myocarde; La fonction systolique s'améliore dans les zones hypo-, aky- et même dyskinétiques du myocarde. EF faible préopératoire (Résultats comparatifs du traitement de la maladie coronarienne