Manipulation répétée des vaisseaux cardiaques

Manipulation répétée des vaisseaux cardiaques

AKSH - Pontage coronarien

Pendant de nombreuses années, luttant sans succès contre l'hypertension?

Le responsable de l'institut: «Vous serez étonné de la facilité avec laquelle il est possible de guérir l'hypertension en la prenant tous les jours.

Le pontage coronarien (PAC) est une opération qui vise essentiellement à créer une anastomose (pontage), en contournant les artères coronaires du cœur touchées par l'athérosclérose.

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La première opération CABS planifiée a été réalisée aux États-Unis à l'Université Duke en 1962 par le Dr. Sabist.

À l'heure actuelle, des centaines de milliers de pontages coronariens ont été pratiqués dans le monde et sont devenus une pratique courante dans de nombreuses cliniques. Il y a 10 ou 15 ans, pour fonctionner, il était nécessaire d'aller en Europe ou dans les États baltes et le coût d'une telle opération était tout simplement exorbitant. Personne ne dit que le pontage coronarien est bon marché, mais de nos jours, la plupart des patients sont en mesure de trouver de l'argent, en particulier s'il s'agit d'une question de vie ou de mort.

Quant aux indications pour les PAC, elles sont assez évidentes et sont déterminées après l’examen, y compris avec l’angiographie coronaire obligatoire - une procédure permettant de déterminer l’état des vaisseaux alimentant le cœur.

Il existe de nombreuses différences lorsqu'il est nécessaire de préférer le pontage coronarien à la pose d'endoprothèse vasculaire, mais il existe des moments indéniables lorsque les avantages du pontage coronarien sont supérieurs à ceux de l'endoprothèse vasculaire:

  1. Angine classe fonctionnelle élevée - c'est-à-dire un qui ne permet pas au patient d’effectuer même des charges domestiques (marcher, aller aux toilettes, manger) en cas de contre-indications au stenting.
  2. La défaite de trois ou plusieurs artères coronaires du cœur (déterminée par l'angiographie coronaire).
  3. La présence d'un anévrisme cardiaque sur le fond de l'athérosclérose des artères coronaires.

À l'heure actuelle, le pontage coronarien est pratiqué de la même manière sur un cœur en activité et dans des conditions de pontage cardiopulmonaire. Lors de l'opération de pontage coronarien sur le cœur au travail, le risque de complications opératoires est beaucoup plus faible que celui sur le cœur au repos, mais il est également plus complexe. Il existe également un avis selon lequel si AKSH est effectué sur un cœur en fonctionnement, la qualité des solutions de contournement effectuées en souffre. Autrement dit, à long terme, une opération sur un cœur qui travaille peut donner de moins bons résultats qu'une opération sur un cœur qui ne travaille pas.

Pour créer des dérivations, les veines du bas des jambes du patient sont utilisées, ainsi que l'artère thoracique interne, une personne peut facilement se passer de ces vaisseaux.

Les shunts artériels sont beaucoup plus durables et plus fiables, ce qui n’est pas le cas des shunts veineux. Ainsi, environ 10% des shunts veineux sont fermés au cours du premier mois après le pontage coronarien, 10% supplémentaires - la première année et environ 10% - au cours des 6 années qui suivent le pontage. Si on compare avec les shunts des artères, plus de 95% des anastomoses continuent à fonctionner au bout de 15 ans, toutefois, il n’est pas toujours techniquement possible d’utiliser des shunts provenant uniquement d’artères.

Si l'opération de pontage à l'arrêt se termine favorablement, et qu'il s'agit de l'écrasante majorité des cas, le patient devra faire face à une étape difficile de sa rééducation. Cependant, tous les inconvénients de cette période disparaissent après quelques mois et les avantages du pontage coronarien sous la forme de la disparition de l'angine de poitrine deviennent évidents.

2-3 mois après AKSH, un test VEM ou tapis roulant est recommandé. Ces tests aident à déterminer l’état des shunts imposés et la circulation sanguine dans le cœur.

La chirurgie CABG n'est pas une panacée et ne garantit pas l'arrêt de l'athérosclérose et la croissance de nouvelles plaques dans d'autres artères. Même après un pontage coronarien, tous les principes de traitement de la maladie coronarienne restent inchangés.

AKSH est réalisé dans un seul but: sauver le patient de l'angine de poitrine et réduire la fréquence de son hospitalisation en raison de l'exacerbation du processus. Pour tous les autres critères, tels que, par exemple, le risque d'infarctus récurrent et de décès dans les 5 ans, les indicateurs sont comparables à la fois au pontage coronarien et au traitement par endoprothèse ou conservateur.

Pour les PAC, il n'y a pas d'âge limite, seule la présence de comorbidités, limitant la chirurgie abdominale, est importante. En outre, si le pontage coronarien a déjà été pratiqué antérieurement, le risque de complications en cas de pontage coronarien récidivant est beaucoup plus élevé et ces patients sont rarement pris pour une nouvelle opération.

Stenting - chirurgie après infarctus du myocarde

La cardiopathie ischémique chronique provoque de nombreuses complications chez les personnes sujettes à cette maladie. Parmi eux émettent un infarctus du myocarde. Pour sauver le patient, les médecins effectuent un stenting des vaisseaux cardiaques. Après avoir lu les informations ci-dessous, vous apprendrez ce qu'est un pontage cardiaque et comment se passe la récupération après cette opération.

Stinging: mesure prématurée ou nécessité?

Dès que les premiers symptômes de la complication ont été identifiés, les médecins doivent fournir une assistance d'urgence au patient dans les 5-6 heures. Si l'infarctus du myocarde est retrouvé plus tard, il n'est pas possible de sauver le patient avec une probabilité de 98%. La pose d'un stent dans un infarctus du myocarde rétablit le flux sanguin total dans l'artère coronaire. Cette opération aide à prévenir la mort de la couche moyenne des muscles cardiaques et à réduire le nombre de lésions nécrotiques.

C'est le pontage du cœur après une crise cardiaque qui sauve la vie du patient. Un autre avantage de la procédure est un processus de réhabilitation simplifié. Au mieux, le patient sera en mesure d'éviter l'attribution d'un groupe de personnes handicapées et de revenir à un mode de vie normal. Avant de commencer à contourner les vaisseaux après une crise cardiaque, le patient est référé pour une angiographie coronaire. L'étude du contraste aux rayons X vous permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic. Si les médecins remarquent que le cœur ne fonctionne pas correctement ou que la nécrose a commencé, le patient sera référé pour une chirurgie.

Caractéristiques de l'opération

Avant la chirurgie, le patient est testé et envoyé à un ECG et à une échographie. Lors de l'évaluation de l'état du patient après un infarctus du myocarde et avant une intervention chirurgicale, les médecins sont attentifs aux facteurs suivants:

  • L'étendue des lésions nécrotiques. Il est calculé à partir de la date des premiers symptômes de la maladie et jusqu'à l'hospitalisation. Les informations obtenues après analyse sont également prises en compte.
  • L'état du lit coronaire. Les médecins doivent comprendre si l’effet de la manœuvre, déterminer le nombre de branches vasculaires touchées. L'angiographie coronaire peut aider.
  • Problème cardiaque et contractilité du myocarde.

Si le patient entre dans l'unité de soins intensifs avec des symptômes graves de crise cardiaque, les médecins procèdent à une chirurgie d'urgence. Avant l'opération, le laboratoire doit effectuer une série de tests: mettre le groupe sanguin et le facteur Rh du patient, vérifier la présence de réactions aux médicaments qui seront utilisés pendant la procédure.

Si la chirurgie est planifiée, le patient devrait aller à l'hôpital pendant une semaine. Au cours de la formation, le personnel médical enseigne au patient des techniques de respiration spéciales qui faciliteront son état après la procédure. 12 heures avant l'opération, le dernier examen est effectué.

Comment se passe la chirurgie?

Avant la chirurgie, les médecins choisissent un vaisseau dans lequel le stent coronaire va se déplacer. Utilisent le plus souvent l'artère pectorale, car il démontre une meilleure résistance à l'athérosclérose. Si, pour une raison quelconque, il ne peut pas être utilisé, choisissez l'une des artères radiales ou une grande veine saphène de la cuisse.

Les manœuvres peuvent être simples, doubles ou triples. Le nombre de stents par cœur dépend du nombre d'artères touchées. La durée moyenne de l'opération est de 5 heures. L'opération peut être faite sur le cœur, connectée à la machine cœur-poumon ou sans elle. La méthode la plus moderne de stenting est la méthode mini-invasive.

Caractéristiques de la rééducation après un infarctus du myocarde et stenirani

Après une crise cardiaque et une intervention chirurgicale, le processus de réadaptation est mis en avant. La mise en place de vaisseaux cardiaques est appelée opération mini-invasive. Pendant la procédure, les médecins n'ouvrent pas la poitrine, mais simplement injectent un stent à travers l'un des vaisseaux. La rééducation après infarctus du myocarde et pose de stent est réalisée chez 80% des patients sans complications.

Exercice après la chirurgie

Un effort physique constant et une activité stable pendant la journée sont non seulement une partie importante de la récupération après la pose d'un stent, mais également une garantie que, à l'avenir, le patient n'aura pas de problèmes de système cardiovasculaire. Pas développé des séries universelles d'exercices qui conviendraient à tous les patients ayant survécu à une crise cardiaque. La complexité et la fréquence des efforts physiques sont sélectionnées après évaluation de l'état du patient par un cardiologue.

La pratique la plus courante chez les médecins est de donner à un patient 4 à 5 séances d'entraînement courtes par jour. Pour créer de l'activité physique à l'aide de simulateurs, vélo, piscine. Pour simuler l'ascension de la montagne, utilisez un support spécial avec poignées, placé à un angle. Un mode de vie actif aide à brûler les graisses, à réduire les dépôts de cholestérol, à améliorer l'humeur du patient et à réduire les effets négatifs après la chirurgie.

Nutrition et régime pendant la rééducation

Après l'opération pour l'infarctus du myocarde, le patient est transféré en nutrition médicale. Avec son aide, la quantité de cholestérol entrant dans le corps est ajustée. Les produits suivants sont exclus du menu:

  • viande grasse;
  • plats frits et fumés;
  • oeufs, crème sure;
  • sucre

Les produits et les boissons contenant de la caféine sont entièrement dérivés du régime alimentaire. Vous devez également réduire la quantité de sel, car il augmente la pression, ce qui augmente la charge sur le système cardiovasculaire. Dans le régime alimentaire du patient devrait être une quantité modérée de viande maigre et de poisson, beaucoup de légumes frais et de graisses d'origine végétale.

Handicap après crise cardiaque

Le stenting vise à éliminer les effets négatifs de la maladie coronarienne. Par conséquent, la vie après une crise cardiaque chez les patients reste la même, à l'exception de la prescription de certaines recommandations qui affectent la nutrition et l'activité physique. L’invalidité peut être prescrite à un patient si, en plus d’une crise cardiaque, on diagnostique d’autres anomalies dans le fonctionnement du système cardiovasculaire.

Pour se voir attribuer un handicap, le patient doit recevoir un rendez-vous pour un examen médical et social. On pense que cet état est attribué à tout citoyen ayant subi un infarctus du myocarde, mais ce n'est pas le cas. La Commission évalue la capacité d'un citoyen de travailler et de se servir lui-même, s'il est capable de mener l'ancien mode de vie. Par exemple, un handicap peut être attribué à une personne dont le travail est lié au travail physique (chargeurs, constructeurs), mais ne sera pas attribué à des professionnels participant à la réalisation de calculs ou à la conception.

Pontage aorto-coronarien

Le pontage coronarien ou pontage coronarien est un type d’intervention chirurgicale qui utilise le propre vaisseau du patient et, le plus souvent, l’artère thoracique interne ou une partie de la veine saphène. Il est suturé à l'artère coronaire à un niveau supérieur ou inférieur au rétrécissement.

  • L'essence de l'opération
  • Plus sur la maladie
  • Types d'opération
  • Hospitalisation
  • Manoeuvres d'exploitation
  • Mesures préventives

Ceci est fait afin de créer un chemin supplémentaire pour le flux sanguin en dehors de la partie endommagée ou obstruée de l'artère.

Ainsi, la quantité de sang qui coule vers le cœur augmente, ce qui contribue à l'élimination du syndrome ischémique et des accidents vasculaires cérébraux.

L'essence de l'opération

Les vaisseaux artériels après un pontage coronarien fonctionnent généralement plus longtemps que les vaisseaux veineux.

Les veines de la jambe du patient sont utilisées comme shunts veineux, sans lesquels une personne peut facilement faire. Pour cette opération, l'artère radiale du bras peut être utilisée comme matériau.

Si une opération de pontage coronarien est prévue avec cette artère, un examen supplémentaire est effectué pour éviter toute complication liée à son retrait.

Plus sur la maladie

En raison d'une mauvaise gestion du mode de vie, du manque d'activité physique et du non-respect du régime alimentaire, les artères coronaires sont bloquées avec le temps par des formations de cholestérol grasses appelées plaques athérosclérotiques. Leur présence rend l'artère inégale et réduit son élasticité.

Les formations de cholestérol empêchent la circulation sanguine dans le myocarde

Une personne malade peut avoir des excroissances uniques et multiples, avec différents niveaux de cohérence et d’emplacement. Ces dépôts de cholestérol ont un effet différent sur la fonction cardiaque.

Un patient présentant une ou plusieurs lésions vasculaires ressent habituellement une douleur derrière le sternum. Un tel syndrome douloureux est un signal d'alarme qui indique au patient que quelque chose dans le corps ne fonctionne pas correctement. Les douleurs du sternum peuvent être transmises au cou, à la jambe ou au bras le plus souvent du côté gauche. Elles peuvent également apparaître lors d'efforts physiques, après avoir mangé, dans des situations stressantes et parfois même dans un état calme.

Si cet état persiste pendant longtemps, cela peut entraîner une malnutrition des cellules du muscle cardiaque - l'ischémie. Une telle maladie cause leurs dommages, ce qui conduit à l'infarctus du myocarde, ce qu'on appelle communément "crise cardiaque".

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Types d'opération

Le pontage coronarien se divise en deux types:

  • AKSH par type de pontage cardiopulmonaire et de cardioplégie;
  • AKSH sans circulation artificielle;
  • CABG sur le coeur, ce qui n'arrête pas son travail avec la circulation sanguine artificielle.
  • Un pontage coronarien est pratiqué dans les cas d'angine de poitrine de classe fonctionnelle élevée, c'est-à-dire lorsque le patient ne peut même pas effectuer de tâches ménagères, telles que marcher ou manger.

Un pontage de dérivation est attaché à l'aorte et alimenté dans la zone normale de l'artère coronaire.

Une autre indication absolue est la défaite des trois artères coronaires, déterminée par l'angiographie coronaire. Effectuer AKSH aux anévrismes du coeur contre l'athérosclérose.

Le pontage coronarien est réalisé à l'aide de structures naturelles ou artificielles en forme de Y, comme autogreffe. Cela contribue à:

  • réduction de la récurrence ou élimination complète des accidents vasculaires cérébraux;
  • réduction maximale du risque d'infarctus du myocarde;
  • réduire le risque de mort subite;
  • augmentation de l'espérance de vie, comme en témoignent les critiques positives.

Hospitalisation

Après avoir posé un diagnostic précis, des études supplémentaires sont menées. L’hospitalisation est généralement effectuée 5 à 7 jours avant la chirurgie. À l'hôpital, en plus de l'examen, le patient est préparé pour la prochaine intervention chirurgicale.

Pendant cette période, le patient se familiarise avec le chirurgien et ses assistants, qui surveilleront son état général pendant et après la chirurgie de pontage aortique. Pendant cette période, il est très important de maîtriser la technique de la respiration profonde et de la toux, car elle sera nécessaire après la chirurgie de pontage coronarien.

Peu importe à quel point vous êtes contrarié, vous n’avez pas à perdre courage! En franchissant le seuil de l'hôpital où vous serez détenu (e) AKSH, le sentiment d'anxiété et de peur pour votre vie est compréhensible, et ceci ne fait pas exception à personne. En même temps, dans le service hospitalier, il est tout à fait possible de ressentir l’effet bénéfique de facteurs individuels capables de soulager le stress ressenti.

Bien entendu, la communication avec les patients en convalescence contribue également à une attitude positive. Un arrière-plan émotionnel bénéfique et une vision objective et solide de la situation aideront à comprendre ce qui suit.

Si tous ces arguments en faveur de l'opération et de la vidéo vous convainquent suffisamment, la motivation et une attitude positive, ainsi qu'un résultat positif, sont également importants. Les méthodes diagnostiques d’investigation pour le pontage coronarien comprennent:

  • analyses de sang et d'urine;
  • ECG;
  • coronaroshuntographie;
  • Échocardiographie;
  • Radiographie
  • sonographie doppler;
  • Échographie.

Manoeuvres d'exploitation

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Afin de pouvoir accéder au cœur pendant la manœuvre, le chirurgien effectue nécessairement une ouverture thoracique, avec ou sans arrêt cardiaque. Le choix dépend de l’état de santé du patient et d’autres conditions spécifiques. Pour la première fois, une telle opération a été réalisée sur un cœur arrêté.

La circulation sanguine a été maintenue à l'aide d'un appareil spécial, où le sang est enrichi en oxygène et pénètre dans le corps sans pénétrer dans le cœur. Pour effectuer une telle opération, le sternum est disséqué et la cage thoracique s'ouvre presque complètement. En fonction du nombre d'anastomoses superposées, l'opération peut durer de 3 à 6 heures. Et la période postopératoire, qui nécessite une adhésion complète de l'os disséqué, peut durer plusieurs mois.

L'opération peut être réalisée avec plusieurs shunts.

Aujourd'hui, il est largement connu et, assez souvent, l'AKSH, moins traumatisant, est utilisé via un mini-accès sur le cœur au travail. Ceci est possible avec l'utilisation de méthodes de traitement avancées et d'équipements modernes. Dans ce cas, l'incision est faite dans l'espace intercostal à l'aide d'un expandeur spécial, qui permet de ne pas toucher les os.L'opération dure 1 à 2 heures et la période postopératoire ne dépasse pas une semaine.

Après 2-3 mois, après l’opération de pose de pontage, les tests HEM et de tapis de course sont effectués. Avec leur aide, l'état des shunts superposés et de la circulation sanguine dans le cœur est déterminé.

Le coût de l'AKSH est le prix des procédures et des manipulations, qui sont effectuées en deux étapes (diagnostic et traitement).

Mesures préventives

Une telle opération offre la possibilité d'améliorer la circulation sanguine dans les zones les plus critiques du cœur. Cependant, il ne faut pas oublier qu'avec le temps, des plaques peuvent à nouveau se former à la fois dans des vaisseaux coronaires précédemment sains et en bonne santé, ainsi que dans des shunts. Si, après l'opération, une personne continue également à adopter un mode de vie inadéquat, la maladie «se rappellera d'elle-même».

Outre la chirurgie de pontage coronarien, il existe un certain nombre de mesures permettant de ralentir ou d'empêcher la formation et la croissance de nouvelles plaques, afin de réduire le risque de récidive et d'interventions chirurgicales répétées.

Il n’ya pas d’âge limite pour l’opération, mais la comorbidité est importante, ce qui limite les possibilités de chirurgie abdominale. Les contre-indications absolues à la chirurgie sont des maladies graves du foie et des poumons. En outre, si un pontage a déjà été pratiqué auparavant, un pontage récurrent peut entraîner de nombreuses complications. Par conséquent, de nombreux patients ne sont souvent pas réopérés.

  1. Arrêter de fumer;
  2. Mener une vie active avec un minimum de stress;
  3. Suivez un régime pour perdre du poids;
  4. Prenez des médicaments régulièrement et consultez un médecin.

Le pontage coronarien est effectué pour éliminer les signes d'angine de poitrine et réduire la fréquence de son hospitalisation en raison d'une exacerbation de la maladie. Mais malgré cela, l'opération ne garantit pas l'arrêt de la croissance des plaques athéroscléreuses. Par conséquent, même après la chirurgie, le traitement de la maladie ischémique est nécessaire.

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Pontage coronarien récurrent

Résumé et thèse de médecine (14.00.44) sur le sujet: Indications de la revascularisation répétée du myocarde dans l'angine récurrente après pontage coronarien

Résumé de la thèse en médecine sur le sujet Indications de re-revascularisation du myocarde en cas d'angor récidivant après pontage aorto-coronarien

ACADÉMIE RUSSE DES SCIENCES MÉDICALES CENTRE SCIENTIFIQUE DE CHIRURGIE TOUT-RUSSIE

Sur les droits du manuscrit UDC 616.127—009.72—036.651—089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

INDICATIONS DE REVASCULARISATION MYOCARDIALE REVERSIBLE EN RÉCURRENCE DE STÉNOCARDIE APRÈS UN SHUNTING AORTOCORONAIRE

(14.00.06 - cardiologie 14.00.44 - chirurgie cardiovasculaire)

Résumé de thèse pour le diplôme de candidat en sciences médicales

Les travaux ont été effectués au département de chirurgie cardiaque du Centre scientifique russe pour la chirurgie de l'Académie des sciences médicales de Russie.

Lauréat du Prix d'État, docteur en sciences médicales, professeur B. V. Shabalkin

Docteur en sciences médicales, professeur GI Kassirsky Docteur en sciences médicales, professeur V. T. Selivanenko

Institut de chirurgie eux. A. V. Vishnevsky RAMS

La soutenance de thèse aura lieu " 1992

à l'heure " lors de la réunion du Conseil scientifique spécialisé (К.001.29) au Centre scientifique russe pour la chirurgie de l'Académie des sciences médicales de Russie (119874, Moscou, Abrikosovsky Lane 2).

La thèse se trouve dans la bibliothèque du Centre scientifique russe des sciences médicales.

Résumé publié " 1992

Conseil scientifique spécialisé, docteur en sciences médicales, professeur

À l'heure actuelle, la cardiopathie ischémique reste l'une des maladies les plus courantes. 1 La méthode chirurgicale de revascularisation du myocarde occupe une place particulière dans son traitement. En l'absence d'effet positif du traitement médicamenteux, une méthode de traitement hautement efficace et éprouvée est le pontage coronarien (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I. Burakovsky et al. 1989, L.Egloff et al. 1984 ).

Plus de plusieurs décennies se sont écoulées depuis la première intervention chirurgicale de pontage coronarien dans notre pays et, chaque année, le nombre de patients opérés augmente. À mesure que le nombre de patients opérés augmente, la durée de suivi pour les patients à long terme augmente. ■ Certains présentent un retour des symptômes d'ischémie myocardique. Cela peut être dû à la progression du processus athérosclérotique systémique, aux modifications des shunts ainsi qu’aux erreurs techniques dans la réalisation de l’opération elle-même. ' Chacune de ces causes à différents moments après la chirurgie peut entraîner un retour. Stenocardia (V. L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner et al. 1987).

Chaque année, 25 l du nombre total de patients opérés d'une coronaropathie ont une récidive d'angine. Dans la plupart des cas, avec la récidive de la sténocardie, le traitement conservateur est inefficace et une intervention chirurgicale répétée devient la méthode de choix du traitement chez ces patients.

Même une méthode telle que l'angioplastie des artères coronaires

Il est considéré comme une méthode très efficace de traitement des patients primitifs atteints de coronaropathie et, dans une certaine mesure, comme une alternative au pontage coronarien dans certaines conditions postopératoires, à savoir la récidive de l’angine de poitrine, n’entre pas en concurrence avec la chirurgie répétée.

Cependant, la revascularisation myocardique répétée est une opération plus complexe. La complexité de l'opération est déterminée en identifiant les causes de récurrence de la douleur, en choisissant un greffon vasculaire, en évaluant l'importance des artères intéressées et leur relation avec la manifestation de l'insuffisance coronaire, en déterminant le volume de l'intervention et en déterminant les indications de réopération en tenant compte de la prédiction de la "qualité" de la vie du patient après celle-ci.

Ce problème dans notre pays est au stade initial de développement et nécessite donc une étude approfondie. Tout d'abord, il semble nécessaire d'identifier un groupe de patients ?, Rechute d'angine de poitrine, sélectionner parmi eux les candidats au traitement chirurgical et déterminer la possibilité de sa mise en oeuvre.

Ce problème peut être résolu en analysant l'état clinique et hagiographique des patients, en identifiant les conditions et les facteurs causant l'angine sévère récurrente. Depuis que le nombre de patients souffrant d'angine récurrente dans notre pays augmente dans le Centre scientifique russe des sciences médicales, le développement du problème du traitement de ces patients a commencé.

Notre travail consiste à identifier de tels patients et à identifier parmi eux un groupe de patients qui peuvent à ce stade être considérés comme candidats à un traitement chirurgical répété. •

Le but de ce travail était de développer des indications pour les interventions répétées chez les patients souffrant d’angor récidivant.

pontage coronarien basé sur une évaluation différentielle de leur état à la fin de la période postopératoire. Objectifs de l'étude:

1. Identifier les caractéristiques de l'angor récurrent et la dynamique de l'état fonctionnel des patients à la lumière d'indications d'opérations répétées.

2. Déterminer les indications d'une revascularisation répétée du myocarde 'sur la base de la clinique, évaluation de la lésion du lit coronaire, contractilité du myocarde ventriculaire gauche.

3. Déterminez le volume de la revascularisation du myocarde en fonction de la clinique et de l'état du lit coronaire des artères de manœuvre.

4. Etudier les résultats des opérations répétées

Le travail est basé sur la première expérience d'opérations répétées de revascularisation du myocarde et ne peut prétendre à une solution finale à l'ensemble du problème. Comme pour l'introduction d'opérations primaires dans la clinique, il est donc possible que des précisions et des modifications des indications soient apportées, compte tenu de l'accumulation de l'expérience acquise dans ce domaine, qui fait partie du problème majeur du traitement des maladies coronariennes. La possibilité d'émergence de nouvelles approches n'est également pas exclue. Mais, à ce stade, nous analysons notre première expérience et espérons que le fait de soulever cette question attirera davantage l’attention sur le problème et nous permettra d’adopter une approche plus responsable de la sélection des patients pour des interventions répétées.

Pour la première fois, sur la base d’une analyse angio-clinique de l’état de patients présentant un angor récurrent après un pontage aortique, des indications d’opérations de revascularisation myocardique répétées ont été déterminées.

Les facteurs affectant la gravité de l'angor récurrent, leur valeur pronostique.

Le volume nécessaire de revascularisation répétée a été déterminé en fonction de la signification des artères, de l’état du canal distal des vaisseaux coronaires et du myocarde du ventricule gauche.

Une évaluation des résultats directs d’opérations répétées est effectuée.

Le résultat obtenu de l’étude nous permet de distinguer un groupe de patients présentant un angor récurrent après un pontage coronarien. qui montre une revascularisation myocardique répétée

- Il a été établi que la capacité de réopération dépend principalement de l'état du canal distal de l'artère interventriculaire antérieure, responsable de l'irrigation sanguine de la plus grande région du myocarde ventriculaire gauche.

Les principes permettant de déterminer une quantité adéquate de rev revascularisation ont été développés.

Mise en pratique.

.Les principales dispositions et conclusions de la thèse sont introduites dans la pratique quotidienne du département de chirurgie cardiaque de l'ESCC RAME.

Le matériel de la thèse a été présenté et discuté: lors de la conférence scientifique conjointe des départements de chirurgie cardiaque, de réanimation et de soins intensifs, du département de soutien du cœur artificiel et de la circulation, des laboratoires IR, des diagnostics peropératoires, des diagnostics rapides de l’ESC de RAMS 05/11-1992.

Volume et structure du travail.

La thèse est décrite. sur les pages de machine à écrire

le texte comprend des tables. dessins Les références incluent 188 sources, dont 25 en russe, 163 en étrangères.

Le travail consiste en une introduction, quatre chapitres, des conclusions, des recommandations pratiques et une liste de références.

Le matériel clinique de l'étude a été compilé à partir de 201 patients atteints d'angine de poitrine récurrente à différents moments après un pontage aortique, ce qui représente 20% du nombre total de patients opérés d'une coronaropathie dans le service de chirurgie du VNTSH RAMS (le chef du service est le professeur B. A. Konstantinov) à partir de 1980. -1991gg. Parmi les patients prévalent hommes (196). L'âge moyen des patients était de 53,5 ± 0,5 g (46 à 55 l).

Avant la première intervention, 198 patients (99%) étaient atteints d'une affection correspondant à la gravité de la classe fonctionnelle de l'angine de poitrine III-IY selon la classification de la New York Heart Association.

et seulement dans 3 (1%) II. Des symptômes d'insuffisance cardiaque ont été observés chez 13 (II) patients sur 7 (I-B) selon l'article 7 (10%). Des maladies concomitantes se sont produites chez 54 (32%): 49 ■ ont souffert d'hypertension, 5 de diabète sucré. Sur 32 (19%), des modifications cicatricielles du myocarde ont été détectées sur l'électrocardiogramme, sur 19 dans la région antéro-septale, sur 10 dans la paroi postéro-basale et dans 3 sur la paroi latérale. Une hypertrophie ventriculaire gauche a été détectée chez 6 patients (4%).

Au cours de la coronarographie, l’étendue des dommages aux artères coronaires et de l’état de leur canal distal ont été évalués, ainsi que de la contractilité segmentaire et de la fonction ventriculaire gauche intégrale. Chez 72 patients (56%), trois lésions vasculaires ont été identifiées, dans 36 lésions (28%) sur deux et dans E (8%), une artère coronaire. Une sténose de l'artère coronaire gauche a été diagnostiquée chez 10 patients (8%).

Des troubles de la contractilité segmentaire ont été observés chez 56 patients (ABl): sous forme d'hypokinésie chez. 43, akinésie chez 13 patients. Une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 0,4 n'a été observée que chez 3% des patients.

Les patients ont subi un pontage coronarien de 1 à 7 artères coronaires. Chez 5 patients, il a été associé à une anastomose mammocoronarienne. Dans 9 cas, un pontage a été complété par une andartérectomie de l'artère coronaire droite. En plus du pontage coronarien, un patient a été replanté dans l'artère carotide commune gauche en raison de sa lésion athéroscléreuse.

Une revascularisation complète du myocarde a été réalisée sur 92 (72%), 37 (29%) n'ont pas réussi à rétablir un flux sanguin adéquat en raison d'une lésion vasculaire diffuse.

. Enquête initiale par questionnaire réalisée

tous les patients en moyenne après 64,1 ± 0,3 mois. après l'opération (1 mois à 10 ans) jusqu'à la date cible 10-1990. Le traitement statistique du matériel a été effectué dans le département AMC VNTSH RASH-st. T. Kislukhina, ingénieur, utilisé dans les calculs. Méthode exacte de Fisher, test de Wilcoxon, méthode d'analyse factorielle utilisant des coefficients de couplage.

RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ET DE LEUR DISCUSSION Pour rechercher les causes d'angor récidivant après une chirurgie aortique et de pontage et pour analyser l'état clinique des patients, la fréquence de son apparition à différentes périodes - jusqu'à 3 mois, de 4 à un an et plus d'un an après l'opération a été examinée. En conséquence, la dynamique de l'état fonctionnel des patients a été retracée.

Dans les 3 mois suivant un pontage coronarien, une rechute a été observée chez 76 patients (sur 38%) sur 201, dont 19% présentaient une classe fonctionnelle d'angine de poitrine III-IV cliniquement sévère. De 4 mois à 1 an, le retour de l'angine de poitrine a été observé chez 56 autres patients (28%). Et la proportion de patients présentant une classe fonctionnelle d'angine de poitrine grave M1-IV est passée de 19 à 33%. Plus tard, plus d'un an après la chirurgie, une récidive d'angine de poitrine a été notée chez 60 patients (34%). Une angine sévère de la classe fonctionnelle III-IV au cours de cette période est déjà observée chez 58% des patients examinés.

Ainsi, à partir des données obtenues, il est clair qu’avec l’augmentation de la période suivant l’opération primaire de pontage coronarien, la proportion de patients souffrant d’un angor sévère et récidivant est progressivement récurrente. 129 patients après la chirurgie ont été examinés chez des patients hospitalisés

conditions. Ils ont effectué: électrocardiographie, tests de stress, re-coronaroshuntographie.

Il a été constaté que la principale cause d'angor récidivant au cours des périodes postopératoires ci-dessus était l'obstruction de pontages coronariens. Au cours des trois premiers mois suivant la chirurgie, sa part parmi toutes les causes de retour de l’angine était de 80 X. Revascularisation incomplète du myocarde, la cause de la récidive étant associée à une obstruction des shunts et observée respectivement dans 20% des ZZH, 341 cas de la période postopératoire spécifiée.

L'athérosclérose n'a pas progressé dans les artères coronaires au cours des trois premiers mois suivant l'intervention: dans la période la plus éloignée, un an ou plus après le pontage primitif, elle a provoqué le retour de l'angine de poitrine dans 71% et 21% des cas, respectivement. De plus, cette raison était généralement associée à une obstruction des shunts.

Selon la littérature nationale et étrangère des premiers jours de la période postopératoire, la fermeture des pontages coronariens est généralement provoquée par une thrombose, ainsi que par une hyperplasie fibreuse de l'intima (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork et al. 1981, B. V. Lytle et al. 1985). En termes plus éloignés, la cause de la fermeture des shunts réside dans leurs modifications athéroscléreuses (1. Spray et al. 1977, C. M Grondin 1986).

Afin de prédire et d'identifier les facteurs contribuant au développement de l'angor sévère postopératoire, nous avons divisé les 129 patients étudiés en 2 groupes. Le premier groupe était constitué de 64 patients atteints d'angor modérée, dont l'état correspondait à un P fonctionnel

classe. Le deuxième groupe comprenait 65 patients présentant une clinique d'angine postopératoire sévère dont l'état correspondait à la classe fonctionnelle III - IV. Dans chacun de ces groupes, nous avons examiné la fréquence d'apparition d'un certain nombre de paramètres pré, intra et postopératoires.

Sur la base de l'analyse réalisée en tant que facteur de risque possible pour l'angor postopératoire sévère, nous avons identifié: une maladie coronarienne étendue, ce qui est une indication de pontage coronarien multiple (3 et> shunts), un canal distal médiocre des artères coronaires sténosées et une violation de la contractilité du segment ventriculaire gauche, en raison tableau des modifications du myocarde cicatriciel post-infarctus. 1

Facteurs contribuant au développement de la classe fonctionnelle (FC) de l'angine de poitrine III-IY postopératoire.

Facteurs de risque 'II FC III FC R

lésions artérielles 22% 37% 0,6 - - / 28 sur 34 /. Une forte diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche augmente considérablement le risque de chirurgie. B est le même. La valeur de fraction d'éjection faible dans le temps ne doit pas être considérée comme une contre-indication absolue à la chirurgie. Il doit être évalué en fonction de l’état clinique du patient.

En règle générale, la présence d'une clinique d'insuffisance cardiaque sévère est due à de nombreux changements post-infarctus! ® du ventricule gauche. Dans les cas où il s'agissait du symptôme dominant de la maladie, la revascularisation était considérée comme contre-indiquée. En l'absence de contre-indications, ces patients doivent être considérés comme des candidats à la transplantation cardiaque et figurer sur la liste d'attente.

Il n'y avait pas de tels patients dans nos observations. Dans les 34 cas, la clinique d'angor sévère était le symptôme unique ou principal de la maladie.

La clinique d'insuffisance cardiaque n'a eu lieu que chez 5 patients, dans 3 cas il a été référé au stade I (selon Vasilenko-Strazhesko), dans 2 cas à un article de type P et n'a pas été considéré par nous comme une contre-indication à la chirurgie, donc. comme était principalement due à une insuffisance coronaire.

Sur 34 patients, 4 avaient un infarctus du myocarde périopératoire. 3 infarctus du myocarde à la fin de la période postopératoire. Dans aucun cas, cela n'a entraîné une diminution de la contractilité du ventricule gauche et de la fraction d'éjection.

Angine récurrente sévère brie chez les patients avec Nycc phg> k-

A la sortie, avons-nous envisagé la possibilité de contourner? artères coronaires touchées.

Clinique d'angor sévère. en règle générale; indique la présence de myocarde intact chez les patients présentant des modifications importantes du rubis. La capacité à effectuer une intervention chirurgicale chez ces patients dépend de l'état du canal distal des vaisseaux coronaires affectés. Parmi les patients observés réduit frakpi? Des émissions ont été observées chez 6 patients (EF

fi évaluation des résultats de revascularisation répétée

L’importance primordiale a été attachée à la dynamique du tableau clinique de l’angine de poitrine à répétition et de l’état des patients.

La période moyenne de suivi postopératoire était de 1,8 ± 0,3 ans (2 mois à 4 ans). Aucun des patients à long terme après la réintervention n'a subi d'infarctus du myocarde.

De bons résultats de réopérations ont été obtenus chez 1 patiente (61%) - les crises d'angor ont complètement disparu, la capacité de travail a augmenté et il n'a pas été nécessaire de prendre des médicaments anti-angineux (I ■ classe fonctionnelle) (Fig. 1)

Figure 1 Résultats des opérations répétées (classe fonctionnelle FC)

Des résultats satisfaisants ont été observés chez 3 (17%) patients. les attaques ont eu lieu uniquement avec des charges physiques importantes et la nécessité d'un apport en nitrates a été significativement réduite (classe fonctionnelle 11).

«La réopération inefficace s'est avérée être chez deux patients. L'état du patient s'est aggravé dans un cas un mois après l'opération. Les symptômes pathologiques n'ont pratiquement pas diminué. il y a des accès de douleur au cœur et derrière le sternum. Il n'y a aucun signe d'insuffisance cardiaque.

Dans un autre cas, les crises d'angor ont repris après 3 mois.

Ainsi, notre première petite expérience nous permet d’être optimistes quant à l’efficacité d’une revascularisation myocardique répétée chez des patients présentant un angor récurrent après un shunt aortique et otique. Il ne fait aucun doute que l'évaluation correcte des indications d'une intervention chirurgicale répétée est importante pour le traitement efficace des patients opérés de nouveau.

1. Une rechute d'angine de poitrine après pontage coronarien est observée au cours des trois premiers mois suivant la chirurgie, dans 38% des cas, de 4 mois à un an dans 28% des cas et pour plus d'un an chez 33% des patients opérés. 2. Aux premiers stades après la chirurgie, la récidive de l'angine est provoquée par une obstruction des shunts dans 80% des cas. Avec religion

Le moment de la période postopératoire revêt une importance croissante dans le développement des récidives d'angine de poitrine et la progression de l'athérosclérose, à la fois dans les artères coronaires et dans les shunts veineux, est retrouvée.

3. Clinique sévère pour angor récurrent.La classe fonctionnelle III-IV est généralement présente lorsque les shunts sont proches de l’artère interventriculaire antérieure. et également simultané à deux autres vaisseaux principaux (artères coronaires droite et enveloppe).

Le développement de l'angor postopératoire sévère est favorisé par: de multiples lésions initiales généralisées des artères coronaires, impliquant leur canal distal, et une contractilité segmentaire altérée du myocarde ventriculaire gauche, due à un post-infarctus. Changements cicatriciens

4. Une revascularisation myocardique répétée est indiquée lorsque l'artère interventriculaire antérieure est atteinte et que le shunt est fermé alors que le canal distal est intact. En cas de défaite de la coronaire droite et de l'enveloppe des artères, l'opération est indiquée dans les cas où il est possible de rétablir le flux sanguin dans les bassins des deux artères. _

5 ". Le choix et le volume d'une revascularisation myocardique répétée dépendent de la sévérité de la clinique de la douleur, de la nature et de l'étendue de la maladie coronarienne, de l'état des shunts passables et de l'état de contractilité segmentaire du ventricule gauche. '

b.- Les résultats des opérations répétées, tracés de 3 mois à 4 ans, indiquent une amélioration de l'état des patients dans 78 cas sur 1 avec disparition complète ou une réduction significative de la douleur. À l'heure indiquée, nous n'avons pas observé de patients présentant un infarctus du myocarde ou des conséquences létales.

P R A T I C K E E E K K E E N D A C II

1. Tous les patients avec une clinique d'angine sévère postopératoire sont des candidats potentiels pour la ré-opération de la revascularisation du myocarde.Pour déterminer la possibilité de sa mise en œuvre, il est nécessaire de mener une étude hagiographique répétée avec des shunts contrastés.

2. Les patients présentant une angine de poitrine récurrente correspondant à la classe fonctionnelle II doivent être placés sous la surveillance d'un cardiologue et doivent être envoyés pour une angiographie coronarienne si l'état s'aggrave.

3. L’effondrement de la fonction contractile du myocarde ne doit pas être considéré comme une contre-indication absolue à la réintervention, dans les cas où il n’entraîne pas le développement d’une insuffisance cardiaque grave. et l'angine de poitrine est le principal symptôme de la maladie.

4. Une condition temporaire qui permet de pratiquer la péonération est la nécessité et la possibilité de rétablir le flux sanguin dans l'artère métaélobienne antérieure, à la fois dans son isolement et en combinaison avec d'autres vaisseaux de la lésion.

5. Les patients présentant des lésions diffuses des artères coronaires et zkekom une diminution de la fraction d'éjection ne conduisant pas au développement d'une insuffisance cardiaque congestive ^ doivent être inclus s'il n'y a pas de contre-indications sur la liste d'attente des candidats à une transplantation cardiaque.

Travaux publiés sur le sujet de la thèse

1. Opérations répétées pour angor récurrent, après pontage aorto-coronarien. - Chirurgie thoracique et une chirurgie cardiovasculaire, 1991, N11, p.16-17 (avec le co-auteur, B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Résultats à long terme du pontage coronarien chez les patients après un infarctus du myocarde périopératoire. - Journal médical d'Azerbaïdjan, 1991, N2, pages 47 à 50. (En co-auteurs. B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. angine récurrente après pontage coronarien; causes et indications de réopération. -Matériaux de l’ensemble des syndicats, séminaire scolaire de jeunes scientifiques et spécialistes. Moscou, 1990, p.20-22 (En co-auteurs. KV. Zhbanov).

4. L'effet de l'infarctus du myocarde périopératoire sur la maladie coronarienne à long terme. shunting. -Chirurgie, 1991, N6, p. 95-97 (co-écrit par B.V. Shabalkin et I.V. Zhbanov). __

5. Tactiques chirurgicales lors de la revascularisation répétée du myocarde chez les patients présentant un angor récurrent. après pontage aorto-coronarien - en impression

(En co-auteurs. B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effet de l'infarctus du myocarde périopépatoire sur les résultats à long terme après pontage coronarien. - le samedi Matériels de la Conférence scientifique réunissant de jeunes scientifiques et spécialistes. Baku, 1991, pp.39-41 (In co-auteurs. I.V. Zhbanov)

© авторов Authors team, 2009

Reçu le 02.11.2009

R. O. BOGDANOV, A.A. Vasilyev,

V.L. Grigoriev, V.V. Prokudin

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES AIGUES

Infarctus du myocarde récurrent chez un patient après 17 ans

APRÈS UN SHUNTING AORTOCORONAIRE AUTOMATIQUE

Hôpital républicain clinique, Cheboksary

Un cas clinique démontrant les possibilités de la chirurgie endovasculaire pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde dans les premières heures suivant l'apparition de la maladie est considéré. Il a été démontré que l’angioplastie par ballonnet avec stenting des artères coronaires, principal traitement de l’infarctus aigu du myocarde, peut également être utilisée chez les patients qui ont subi un pontage coronarien. La possibilité d’une intervention endovasculaire dans la période aiguë de l’infarctus du myocarde a été démontrée non seulement lors d’un infarctus de l’artère coronaire, mais également lors de pontages coronaires de l’artère autoveineuse.

Voici le cas clinique, démontrant la chirurgie endovasculaire et le traitement de l'infarctus du myocarde dans les premières heures. Il a été prouvé qu'il est possible de l'appliquer au patient après un shunt aortocoronaire. La possibilité d'infarctus du myocarde est montrée non seulement sur l'infarctus, mais également sur les shunts coronaires de l'aorte.

Les patients souffrant d'angine de poitrine récurrente et d'infarctus aigu du myocarde après un pontage coronarien ont été et restent la catégorie de patients la plus difficile en termes de tactique de traitement. Les ressources limitées de viabilité des shunts, en particulier autovénus, et la progression de l'athérosclérose dans le lit coronaire natif conduisent à une récurrence de l'ischémie du myocarde et à la reprise de l'angor clinique à divers moments après la chirurgie, ce qui pose un nouveau problème en cardiologie pour le choix de la tactique optimale pour traiter ces patients [3, 6]. Selon les études, le retour de l'angine de poitrine était à l'origine de: 25-30% - insuffisance fonctionnelle de shunts (sténose, occlusion), 25% -30% - progression de l'athérosclérose des artères coronaires, 35-45% - une combinaison de ces causes [1, 5]. Les pontages coronariens répétés, comme en témoignent de nombreuses études menées dans les années 90, s'accompagnent d'une mortalité péri-opératoire plus élevée par rapport à la première intervention chirurgicale [2, 4]. À son tour, le niveau actuel de développement de méthodes endovasculaires chez ces patients très efficaces pour effectuer des interventions dans le lit coronaire natif et dans les shunts coronaires, y compris dans la période aiguë de l'infarctus du myocarde. L'efficacité de cette technique peut être vue sur un exemple clinique.

Patient E. né en 1941 (68 ans), a été hospitalisé 50 minutes après le début du repos thoracique au centre vasculaire régional de l'hôpital républicain, ministère de la Santé et RS de la République tchèque, avec un diagnostic de cardiopathie ischémique (IHD): infarctus aigu du myocarde (AMI) douleurs.

A l'admission: état général de gravité modérée, douleur thoracique persistante, hémodynamique stable. Sur ECG: rythme sinusal, fréquence cardiaque - 73 par minute, élévation du segment ST avec passage des dents T négatives dans les dérivations II, III, aVF, S1 - S4 avec modifications réciproques dans les dérivations 1, aVL et thoracique, blocage de la branche antérieure du faisceau gauche de son (BPVLNPG) ). De l’anamnèse: une cardiopathie ischémique a fait ses débuts avec une forme angineuse d’infarctus aigu du myocarde avec onde Q de la paroi antérieure du ventricule gauche en 1990. En 1992, la section obstruction coronarienne de l'artère coronaire gauche (PMLV) était en place. 1)

Fig.1. Représentation schématique des artères coronaires et de la localisation des shunts aorto-coronariens autoveineux avec anastomoses chez le patient E. 1 - le tronc de l'artère coronaire gauche; 2 - l'artère coronaire droite; 3 - dérivation autogène vers la partie centrale de l'hôpital primaire; 4 - shunt autoventile séquentiel vers la section médiane de la PKA et de l'arthrose distale, 5 - anastomose du pontage artériel coronaire autoveineux avec la section médiane de la LCA de la LADF; 6 - anastomose d'un shunt séquentiel aorto-coronaire autoveineux avec une PKA distale; 7 - anastomose d'un pontage artériel coronaire autoveineux séquentiel avec une artère distale

En postopératoire, la douleur thoracique ne gênait pas le patient, le cardiologue n’était pas observé. La détérioration s'est produite il y a environ 10 jours, au cours desquels plusieurs crises douloureuses ont été constatées, que le patient s'était auto-administré avec de la nitroglycérine et du nitrosorbide par voie sublinguale. Diagnostic préliminaire: Infarctus du myocarde aigu et répété de la paroi diaphragmatique postérieure du ventricule gauche avec passage aux divisions basales postérieures. Cardiosclérose post-infarctus (IAM avec onde Q de la paroi antérieure du ventricule gauche à partir de 1990). CABG autovenous - 2 de 1992 CHF 11 A, FC 111. Maladies concomitantes: hypertension, stade III. Conséquences d'un accident cérébrovasculaire aigu (accident cérébrovasculaire de type ischémique de 1992 et 2003).

Compte tenu de l'élévation stable du segment ST sur l'ECG, l'intervalle de temps inférieur à 6 heures à partir du début de la douleur thoracique, l'angiographie coronarienne d'urgence (CAG) avec angioplastie à ballonnet (BAP) et la pose d'endoprothèses coronaires sont présentés au patient. La préparation à la procédure est effectuée conformément à la procédure standard: 1) consentement écrit et éclairé du patient; 2) raser l'aine des deux côtés; 3) Plavix 600 mg (dose de charge); 4) aspirine 0,325 mg.

Une heure après l’admission du patient au centre vasculaire régional, une angiographie coronarienne et une shuntographie ont été effectuées. Sur les angiogrammes (Fig. 2 à 10): lésion athéroscléreuse multi-vasculaire diffuse du lit coronaire.

Dans la sténose médiane supérieure 50%, dans la sténose médiane à 85%, la dérivation aorto-coronarienne autoveineuse vers la section médiane PKA VLKA est partiellement rétrograde dans la section médiane supérieure. branches diagonales (DV) sténosées à 60% dans les sections proximales (Fig. 2, 3). OA sur un trajet avec des contours inégaux, dans la sténose de la section médiane supérieure 75%, dans la sténose de la section médiane jusqu'à 50%, dans la sténose critique de la section distale; le bord émoussé du cœur (ITC) du cœur est sténosé à 70% dans la partie proximale (Fig. 2, 3).

Fig. 2. Angiographie sélective de l'artère coronaire gauche

(Une flèche indique un pontage artériel coronarien autovenous au département moyen

rempli partiellement rétrograde de la LCA de la LADF)

Fig. 3. Angiographie sélective de l'artère coronaire gauche dans la projection latérale

(Une flèche indique un pontage artériel coronarien autovenous au département moyen

rempli partiellement rétrograde de la LCA de la LADF)

Le shunt aorto-coronarien autovenous à la section centrale de l'ACV LVLV aux contours irréguliers a passé de manière satisfaisante, les sections médiane et distale de la LVLVLKA ainsi que la section proximale rétrograde de la LVLVLKA, les branches diagonales et le tronc de l'ACL ont été comblés (Fig. 4, 5).

Fig. 4. Shuntographie sélective d'un shunt de l'artère coronaire autovenous vers la section médiane du LVL LL dans la projection latérale (le long du shunt, la division proximale du LML LVL, branches diagonales remplies de manière rétrograde). La flèche indique une stase de contraste dans la PKA occluse

Fig. 5. Shuntographie sélective d'un shunt de l'artère coronaire autovenous à la section médiane de l'ACV LVLV (la section proximale de l'ACV LVLVA, le tronc LMA, les branches diagonales sont rétrogradées par le shunt). La flèche indique une stase de contraste dans la PKA occluse

PKA avec contours irréguliers partout dans la section proximale sténoses à 75, dans la section médiane supérieure à 70%, dans la section médiane - occlusion thrombotique aiguë (Fig. 6).

Fig. 6. Angiographie sélective de la PKA: a) projection oblique gauche, b) projection directe.

La flèche indique une occlusion thrombotique aiguë de la PKA moyenne

Un shunt autovucléaire séquentiel vers PKA et OA est occlus dans la partie proximale (Fig. 7).

Fig. 7. Shuntographie sélective d'un pontage séquentiel de l'artère coronaire autoveineuse

à la section médiane de la PKA et à l'arthrose distale.

La flèche indique l’occlusion du shunt dans la partie proximale

Un cathéter de guidage coronaire a été utilisé pour la recanalisation de l'occlusion de la section médiane de la PKA. Dans la PKA témoin CAG: les sections postocclusives de la PKA étaient contrastées, la section d'un shunt autoveineux séquentiel en aval de l'anastomose avec la PKA, l'anastomose du shunt avec OA et de l'arthrose distale (Fig. 8) ont été remplies par la PKA.

Fig. 8. Angiographie sélective de la PKA après recanalisation de l'occlusion distale.

Le shunt séquentiel distal et l'arthrose distale sont contrastés

Une angioplastie par ballonnet d'une anastomose shunt séquentielle avec une PCA distale a été réalisée. Sténose résiduelle de 95%. Les parties proximale et médiane de la PKA présentent des contours irréguliers prononcés sur toute la longueur, des sténoses en tandem pouvant atteindre 60% (Fig. 9).

Fig. 9. Angiographie sélective PKA. Etat après angioplastie par ballonnet de l'anastomose d'un shunt séquentiel avec une PKA distale. À travers la PKA, la section de dérivation est remplie de manière distale par rapport à l'anastomose avec PKA, l'anastomose de dérivation avec OA et les sections distales de OA. La flèche indique une sténose à 95% de la PKA distale au niveau de l'anastomose avec un shunt.

Ensuite, un shunt séquentiel est sélectivement cathétérisé avec un cathéter guide et la recanalisation d'une longue occlusion shunt est effectuée avec un guide coronaire. Shuntografiya de contrôle: shunt séquentiel auto-veillé à la section centrale de la PKA avec des contours irréguliers prononcés au site proximal de l'anastomose avec PKA, avec des sténoses en tandem jusqu'à 90, l'anastomose avec une PKA sténosée à 95% (Fig. 10).

Fig. 10. Shuntographie sélective. Shunt séquentiel autoveineux vers la partie centrale de la PKA avec des contours très inégaux dans la région proximale de l'anastomose avec PKA,

avec sténoses en tandem jusqu'à 90%, anastomose avec sténoses en PKA jusqu'à 95%

Lors de la tentative de conduire un conducteur coronaire d'un shunt à la PKA, une fibrillation ventriculaire s'est développée à travers l'anastomose. Des mesures de réanimation complexes ont été réalisées, une défibrillation avec une décharge de 300 J. Le rythme sinusal a été restauré, l'hémodynamique a été stabilisée, après quoi une intervention endovasculaire a été poursuivie.

Un conducteur coronaire dans la région de 90% de sténose d 'un shunt séquentiel au site proximal de l' anastomose avec PKA a été réalisé et implanté un stent coronaire Pro - Kinetic de 2,25 à 18,0 mm avec un résultat angiographique satisfaisant. Le conducteur coronaire du shunt séquentiel à la PKA n'a pas pu passer à travers l'anastomose (Fig. 11).

Fig. 11. Shuntographie sélective: a) avant la pose du shunt, b) après le shunt.

Les flèches indiquent un stent implanté dans un shunt proximal à l'anastomose avec PKA

Compte tenu de l'état satisfaisant du shunt séquentiel au site PKA-OA et du comblement de l'artère distale à travers celui-ci, afin de revasculariser de manière adéquate la paroi postérieure du ventricule gauche, il a été décidé de réaliser une angioplastie par ballonnet avec stentation de l'anastomose PKA - shunt à travers le PKA. Selon le cathéter de guidage installé dans la PKA, le guide coronaire a été passé à travers un shunt séquentiel à travers l’anastomose shunt PKA. Un conducteur dans la zone de sténose à 95% de la PKA moyenne avec transition vers un shunt après prédilatation avec un cathéter à ballonnet de 2,5–15,0 mm a été réalisé et implanté avec un stent coronaire «Presillion2,75 - 17,0 mm». Au contrôle CAG PKA: sténose résiduelle à 75% ( Fig. 12 a). Une postdilation avec un cathéter à ballonnet de 3,0-15,0 mm a été réalisée avec de bons résultats angiographiques. Contrôle CAG: La PKA est entièrement remplie, la branche interventriculaire postérieure et la branche latérale postérieure de l'artère coronaire droite sont remplies de manière satisfaisante, à travers l'anastomose PKA-shunt de l'anastomose du stent, le shunt segmentaire est rempli dans la PKA-OA et la OA distale (Fig. 12b).

Fig. 12. Angiographie sélective PKA. Étapes de la chirurgie endovasculaire pour l'angioplastie par ballonnet et la pose d'un stent à 95% de la sténose de la section centrale de la PKA avec transition vers un shunt: a) avant l'angioplastie, b) après.

Les flèches indiquent un stent implanté dans une PKA avec une transition vers un shunt séquentiel.

Une représentation schématique de l'emplacement des endoprothèses coronaires chez le patient E. est présentée à la fig. 13

Fig. 13. Représentation schématique de l'emplacement des endoprothèses coronaires chez le patient E.:

1 - stent installé dans un shunt séquentiel proximal à l'anastomose avec PKA; 2 - stent,

PCD distal installé dans un shunt séquentiel

Le patient a été transféré sous observation dynamique au service d'anesthésiologie et de réanimation, où 4 heures après la normalisation des paramètres de coagulation du sang, l'intraducteur a été retiré. Le deuxième jour de la période postopératoire, la patiente a été transférée au service de cardiologie.

EHOKS avant la sortie: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinésie de la paroi phrénique postérieure du ventricule gauche. Régurgitation mitrale 2e degré. Régurgitation tricuspide 2 c. Oreillette gauche: 4,5 x 5,5 cm

ECG avant la sortie: bradycardie sinusale, signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. BPVLNPG. Modifications cicatricielles dans le peregorodochnoy antérieur et les régions antéroparticulaires du ventricule gauche. En tête - une onde Q pathologique; STv II, III, segment AVF sur des courbes de niveau avec une transition vers le négatif. T.

Le patient a obtenu son congé le 14e jour après la chirurgie dans un état satisfaisant, sans angine.

1. Guide de la chirurgie endovasculaire du cœur et des vaisseaux sanguins / Ed. L.A. Bockeria, B.G. Alekyan T. 3: Chirurgie endovasculaire par rayons X pour maladie coronarienne. M. NTSSSH eux. A.N. Bakulev RAMS, 2008. p 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Angioplastie par ballonnet transluminale chez les patients angoreux revenant après un pontage coronarien // Problèmes actuels de chirurgie cardiovasculaire: Actes de la conférence scientifique internationale. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Résultats de l'angioplastie coronaire transluminale chez des patients présentant un angor récurrent à divers moments après un pontage coronarien // vaisseau thoracique et serd.-. hir 2007. № 2. S. 16-21.

4. Bloquez P.C. Chirurgie d'urgence après angioplastie coronaire percutanée et pontage aortique // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, n ° 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Revascularisation répétée chez les patients ayant un PAC antérieur: angioplastie ou chirurgie. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting des pontages veineux: une nouvelle modalité de traitement pour les patients // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, n ° 4. R. 1046-1054.

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Quel est le meilleur stenting ou shunting?

Souvent, la question «qu'est-ce qui est préférable de poser ou de dériver?» N'est pas posée uniquement par les patients. Parfois, d'éminents médecins disent: "Vos endoprothèses sont bouchées et ne servent pas pendant longtemps." Est-ce vrai?

Sur la photo, mon père s'interroge sur la question «opérer ou pas?

Les résultats d'un suivi de trois ans des patients au cours d'une étude scientifique Syntax suggèrent que:

La pose de stent convient lorsque la lésion n'est pas complexe.

Le shunt reste la norme de traitement des patients présentant des lésions vasculaires complexes.

La complexité d’une lésion est comprise comme le nombre de lésions chez un patient dans des vaisseaux et la complexité de chacune d’elles.

Ainsi, si un patient a une courte plaque dans un vaisseau, il est définitivement préférable de procéder à une endoprothèse vasculaire, et si cela n’est pas considéré comme un rétrécissement, il est alors préférable d’effectuer un pontage double plutôt que de stenter chacun d’eux.

Existe-t-il une ligne sur laquelle nous disons: «Tout. Ici, une grande opération est préférable - shunt?

Actuellement, il existe une échelle sur laquelle vous pouvez évaluer objectivement le degré de complexité de la lésion. Plus nous comptons d'unités chez un patient, plus les dégâts sont difficiles. Cette échelle s'appelle SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (téléchargez la calculatrice et apprenez à vous en servir).

On pense qu’avec une lésion compliquée, SyntaxScore> 33 et un pontage coronarien doivent être pratiqués.

Avec SyntaxScore 23-32, le nombre d’événements (MACCE) ne commence à différer qu’après 3 ans, principalement en raison d’interventions répétées (le contournement indique un plus petit nombre d’événements). Cependant, le risque de décès, d'AVC ou de crise cardiaque reste le même. C'est-à-dire que les patients avec stent, dans ce cas, viendront plus souvent chez vous pour être posés à nouveau, mais ils ne mourront pas plus souvent.