Pontage coronarien: technique chirurgicale, contre-indications, complications, de quoi s'agit-il?

Le pontage coronarien (pontage coronarien) est la création d'un flux sanguin de dérivation dans l'artère coronaire en cas de sténose grave ou d'occlusion s'il est impossible d'effectuer une angioplastie avec stenting.

Les indications pour la chirurgie changent car ils utilisent de plus en plus des méthodes de traitement percutané interventionnelles.

Pontage coronarien traditionnel

La procédure implique une thoracotomie avec une sternotomie médiane. Habituellement, avant de démarrer la machine cœur-poumon, le patient reçoit une très forte dose d'héparine afin de prévenir les caillots sanguins dans le flux de dérivation. Ensuite, l'aorte est pincée et le cœur est arrêté par l'injection d'une solution cardioplégique (cristalloïde ou, le plus souvent, à base de sang), qui contient également des substances qui aident les cellules du myocarde à transférer l'ischémie et la reperfusion. La solution cardioplégique et le cœur sont parfois légèrement refroidis pour augmenter la tolérance à l'ischémie; Le corps du patient est également refroidi avec une machine cœur-poumon aux mêmes fins. Dans des cas typiques, l'artère thoracique interne gauche est utilisée comme greffe pour l'artère antérieure descendante gauche. Dans d'autres cas, une greffe constituée de segments de la grande veine saphène peut être utilisée. Dans de rares cas, vous pouvez utiliser l'artère thoracique interne droite ou l'artère radiale prélevée de la main non dominante. Une fois la création d'une anastomose vasculaire terminée, le clamp est retiré de l'aorte. La perfusion des artères coronaires avec du sang oxygéné commence, ce qui conduit généralement au rétablissement de l'activité cardiaque. L'hémostase supprimée par l'héparine est normalisée avec la protamine. Malgré toutes les précautions, l’arrêt cardiaque ne passe pas sans conséquences. Au cours de la période de reperfusion, le dysfonctionnement du myocarde se manifeste souvent sous la forme de bradycardie, d'arythmies (par exemple, une fibrillation ventriculaire), d'un faible débit cardiaque. Ces conditions sont arrêtées par des moyens standard, tels que la stimulation.

En règle générale, la durée d'hospitalisation est de 4 à 5 jours, mais avec le développement de complications, la durée du traitement hospitalier augmente.

Complications du pontage coronarien

Les complications et les dommages à la technique de pontage coronarien traditionnel sont principalement associés à la sternotomie et au pontage cardiopulmonaire. La sternotomie médiane est généralement bien tolérée par les patients, mais la période de récupération prend 4 à 6 semaines. De plus, une médiastinite et une ostéomyélite surviennent lors de l'infection d'une plaie postopératoire, dont le traitement peut être non trivial. La circulation extracorporelle est à l'origine de plusieurs complications, notamment des saignements, des défaillances d'organes, des conséquences neuropsychiatriques, des accidents vasculaires cérébraux. Les saignements associés à la circulation sanguine artificielle sont un événement fréquent causé par divers facteurs, notamment l'utilisation d'héparine, un dysfonctionnement plaquettaire dû au passage à travers la pompe.

AIC, coagulopathie de consommation et hypothermie induite. L'AIC déclenche également une réponse inflammatoire systémique (probablement due au contact du sang avec des corps étrangers du système), pouvant provoquer un dysfonctionnement de tout organe (par exemple, les poumons, les reins, le cerveau). La canulation, le clampage et la restauration du flux sanguin dans l'aorte peuvent provoquer des complications emboliques, notamment accident vasculaire cérébral survenant dans environ 1,5% des cas; associés à des troubles neuropsychiatriques de microembolisation observés après pontage cardiopulmonaire dans 5 à 10% des cas. Une ischémie totale du myocarde et des arythmies sont d'autres complications typiques du pontage coronarien. Un infarctus du myocarde périopératoire survient chez 1% des patients. Fibrillation auriculaire - dans 15 à 40% des cas, généralement entre le 2 et le 4e jour après la chirurgie. Une TV instable survient chez près de 50% des patients. La mortalité dépend principalement de l'état des patients avant la chirurgie; l'expérience des chirurgiens et la spécialisation de l'établissement médical sont également importantes (c'est-à-dire le nombre d'opérations effectuées par an). Dans les centres spécialisés, la mortalité périopératoire chez les patients ayant des antécédents simples de maladies d'autres systèmes et organes est habituellement

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Pontage coronarien - étapes et difficultés de l'opération

Le shuntage des artères coronaires du cœur consiste à rétablir le flux sanguin dans les grandes artères du cœur, rétréci par une maladie coronarienne (maladie coronarienne) par chirurgie. L’opération de pontage coronarien tient son nom du mot "shunts", c’est-à-dire les anastomoses que les chirurgiens ont voulu créer pour contourner les vaisseaux afin d’accroître le flux sanguin vers le cœur.

Quand une intervention chirurgicale est-elle nécessaire?

Conditions prédictives, lorsque le cardiologue doit proposer au patient un pontage coronarien, seules trois sont:

  1. Obstruction de 50% ou plus de l'artère coronaire gauche.
  2. Constriction de tous les vaisseaux du coeur de 70% ou plus.
  3. Sténose sévère de l'artère interventriculaire antérieure proximale, associée à deux autres sténoses des artères du cœur.

En cardiologie, il existe trois groupes d’indications pour le pontage coronarien:

Le premier groupe d'indications pour la chirurgie:

Cela inclut les patients atteints d'un myocarde ischémique en grand volume, ainsi que les patients atteints d'angine de poitrine avec des indicateurs d'ischémie myocardique et d'absence de réponse positive au traitement médicamenteux.

  • Les patients atteints d'ischémie aiguë après avoir subi une sténose ou une angioplastie.
  • Les patients présentant un œdème pulmonaire ischémique (qui accompagne souvent l'angine de poitrine chez les femmes âgées).
  • Test de stress chez un patient avant une opération planifiée (vasculaire ou abdominale), qui a montré un résultat nettement positif.

Le second groupe d’indications pour le pontage coronarien:

L'opération est indiquée chez les patients souffrant d'angine sévère ou d'ischémie réfractaire, chez lesquels un pontage coronarien peut améliorer le pronostic à long terme en maintenant la fonction de pompage du ventricule gauche du cœur et en prévenant l'ischémie myocardique.

  • Avec une sténose de 50% ou plus de l'artère gauche du cœur.
  • Sténose de 50% et plus de trois vaisseaux coronaires, y compris - avec ischémie sévère.
  • La défaite d'un ou deux vaisseaux coronaires avec le risque d'ischémie d'un volume important de myocarde dans les cas où il est techniquement impossible d'effectuer une angioplastie.

Le troisième groupe d'indications pour le pontage coronarien:

Ce groupe comprend les cas où le patient aura besoin d'un soutien supplémentaire sous la forme d'un pontage coronarien lors de la prochaine chirurgie cardiaque.

  • Avant la chirurgie cardiaque sur les valves cardiaques, la myoseptectomie, etc.
  • Lors d'opérations pour complications d'ischémie myocardique: insuffisance mitrale aiguë, anévrisme ventriculaire gauche, défaut septal ventriculaire post-infarctus.
  • Avec des anomalies des artères coronaires du patient, lorsqu'il existe un risque réel de mort subite (par exemple, lorsque le vaisseau est situé entre l'artère pulmonaire et l'aorte).

Les indications du pontage coronarien sont toujours établies sur la base des données d'examen clinique du patient, ainsi que sur la base d'indicateurs d'anatomie coronaire dans chaque cas particulier.

Comment se déroule le pontage coronarien - les étapes en vidéo

Comme pour toute autre intervention chirurgicale en cardiologie, un examen complet est prescrit à un patient avant un pontage coronarien, y compris une angiographie coronaire, une électrocardiographie et une échographie du coeur.

Au cours de l'opération pour un shunt, le patient a une partie de la veine du membre inférieur, moins souvent une partie des artères thoraciques ou radiales internes. Cela ne gêne en rien la circulation sanguine dans cette région et ne présente pas de complications.

Un pontage coronarien est réalisé sous anesthésie générale. La préparation à cette opération ne diffère pas de la préparation à une autre chirurgie cardiaque.

Vous pouvez trouver une vidéo sur le pontage coronarien sur Internet.

Les principales étapes du pontage coronarien:

Étape 1: Anesthésie et préparation à la chirurgie

Le patient est placé sur la table d'opération. L'anesthésiste injecte un anesthésique par voie intraveineuse et le patient s'endort. Pour contrôler la respiration du patient pendant l'opération, une sonde endotrachéale est insérée dans la trachée, laquelle fournit le gaz respiratoire du ventilateur (ventilation mécanique).


Une sonde est insérée dans l'estomac afin de contrôler le contenu gastrique et d'empêcher son écoulement dans les voies respiratoires. Le patient est placé un cathéter urinaire pour enlever l'urine pendant la chirurgie.

Étape 2: incision chirurgicale, ouverture de la cavité thoracique

Le chirurgien cardiaque pratique une incision verticale (30 à 35 cm) dans la ligne médiane du thorax.

La cage thoracique est ouverte dans la mesure où elle fournit un accès suffisant au cœur, à la zone d'opération.

Étape 3: Installation directe d'un pontage cardiaque

La prochaine étape consiste à arrêter le cœur du patient et à connecter la machine cœur-poumon. Mais dans certains cas, il est possible de pratiquer un pontage coronarien sans arrêter le cœur, c’est-à-dire sur un cœur qui bat.

Un autre chirurgien en ce moment prend une partie d'une veine dans la jambe du patient.

Une extrémité du shunt est suturée à l'aorte, l'autre à l'artère coronaire, au-dessus du point de rétrécissement. Immédiatement après la fixation du shunt, le travail du cœur est restauré.

Étape 4: Fermeture de la plaie

Dès que le chirurgien est convaincu que le cœur du patient a commencé et que le shunt fonctionne, il effectuera une hémostase de la cavité et installera un drainage. La cavité thoracique est fermée, les tissus cousus progressivement sur le site de l'incision.


L’opération de pontage coronarien dure 3-4 heures. Après l'opération, le patient est transporté à l'unité de soins intensifs. Si, au cours de la journée, l’état du patient n’est pas compliqué et que son état s’est stabilisé, il est transféré dans le service ordinaire du service de chirurgie cardiaque.

Avantages et complications possibles

  • Le flux sanguin est rétabli dans la zone des artères coronaires, où leur lumière a été rétrécie.
  • Le patient peut mettre non pas un, mais plusieurs shunts pour normaliser le flux sanguin.
  • Après l'opération, le patient a la possibilité de reprendre une vie normale, avec très peu de restrictions.
  • Risque réduit d'infarctus du myocarde.
  • Angine recule, les attaques ne sont plus observées.
  • L’opération de pontage coronarien procure un effet thérapeutique durable: la durée du patient augmente et la qualité de la vie augmente.

La technique de pontage coronarien a longtemps été scientifiquement vérifiée, perfectionnée par les chirurgiens cardiaques et très efficace.

Mais, comme toute autre intervention, cette opération comporte des risques de complications.

Quelles complications peuvent survenir pendant ou après un pontage coronarien?

  • Saignement
  • Thrombose veineuse profonde.
  • Fibrillation auriculaire.
  • Infarctus du myocarde.
  • Troubles de la circulation cérébrale, accidents vasculaires cérébraux.
  • Infection de la plaie.
  • Le rétrécissement du shunt.
  • La divergence des sutures opératoires.
  • Médiastenit.
  • Douleur chronique dans la région opérée.
  • Cicatrice postopératoire chéloïde.

Le plus souvent, des complications surviennent lorsque les antécédents du patient:

  1. Un syndrome coronarien aigu a récemment été observé.
  2. Hémodynamique instable.
  3. Dysfonctionnement du ventricule gauche du coeur.
  4. Angor sévère et instable.
  5. Athérosclérose des artères périphériques et carotides.

Selon les statistiques médicales, des complications surviennent souvent dans:

  1. Les femmes - elles ont un diamètre plus petit des vaisseaux coronaires, ce qui complique l'opération.
  2. Patients âgés
  3. Patients diabétiques.
  4. Patients atteints d'une maladie pulmonaire chronique.
  5. Patients présentant une insuffisance rénale.
  6. Personnes atteintes de troubles de la coagulation.

Afin de réduire les risques de complications, un certain nombre de mesures préventives sont mises en œuvre avant et après l'opération, telles que la correction médicale des troubles, l'identification des groupes à risque, l'utilisation de nouvelles technologies pour l'opération de pontage coronarien et la surveillance postopératoire de l'état du patient.

Comment se passe le processus de récupération après la chirurgie?

Le jour de la chirurgie

Le patient est en soins intensifs. Effectuer une fluoroscopie, électrocardiographie à l'aide d'un appareil ECG moderne, en prenant du sang pour l'analyse.

La sonde respiratoire est retirée, l'haleine indépendante se renouvelle.

Retirer le cathéter urinaire et le drainage dans la zone d'opération.

Des antibiotiques, des analgésiques et d’autres médicaments sont prescrits au patient.

Le patient peut se rouler doucement dans son lit, manger, boire de l'eau.

Le premier jour après la chirurgie

Le patient reste en soins intensifs ou est transféré au service de cardiologie.

Le traitement aux antibiotiques et aux analgésiques est en cours.

Le patient est recommandé d'effectuer des exercices de respiration.

Aliments diététiques doux prescrits.

S'il n'y a pas de complications, il est recommandé au patient de faire un peu d'activité physique - asseyez-vous dans votre lit, puis levez-vous, faites un pas, entrez dans le service. En règle générale, le médecin recommande au patient de porter des bandages élastiques.

Deuxième jour après la chirurgie

Le traitement médicamenteux continue.

Il est recommandé au patient d'augmenter progressivement son activité physique - de manière autonome, avec un soutien, pour aller aux toilettes, autour de la salle commune, dans le couloir, afin de réaliser de simples exercices physiques. Il est recommandé de continuer à porter des bandages élastiques.

Le patient est prescrit un régime alimentaire en fonction de son état.

Troisième jour après la chirurgie

Le patient doit se conformer à toutes les prescriptions du médecin.

Il continue à faire des exercices physiques avec une augmentation progressive de la charge, des exercices de respiration. Il est recommandé au patient de porter des bandages élastiques à tout moment. Il peut déjà marcher plusieurs fois par jour de manière autonome dans le couloir.

Quatrième jour après la chirurgie

Il est recommandé au patient d'effectuer des exercices de respiration, aussi souvent que possible, plusieurs fois par jour.

La nutrition du patient se dilate, les portions augmentent, même s'il reste diététique.

Le médecin évalue la condition physique du patient et fait des recommandations pour une récupération ultérieure, des changements de mode de vie, la nutrition, l'exercice, etc.

Si tout va bien, le patient est renvoyé chez lui le 5e jour après l'opération.

Période postopératoire

L’opération de pontage coronarien corrige cardinalement le problème posé par la santé du patient. Mais elle ne peut pas se débarrasser de la maladie qui a provoqué ce problème - de l'athérosclérose. Afin que la maladie ne réapparaisse pas, il est recommandé au patient d'exclure de sa vie les facteurs de risque qui conduisent à l'accélération de la formation de plaques d'athérosclérose:

  • Hypertension - le patient est confronté à une correction constante de la pression artérielle.
  • Fumer - exclure complètement.
  • Surpoids - suivez un régime strict pour vous débarrasser des kilos superflus, consommez suffisamment de vitamines et de nutriments et, en même temps - ne prenez pas de poids. Un indice de masse corporelle normal devrait être atteint - les deux derniers chiffres de la croissance moins 10%.
  • Taux de cholestérol élevé - vous devez respecter scrupuleusement le régime recommandé par votre médecin.
  • Diabète sucré - il est impossible de se débarrasser de la maladie, mais il est tout à fait possible de corriger le taux de sucre dans le sang et de suivre un régime.
  • Faible activité du patient en mouvement - vous devriez reconsidérer votre mode de vie et effectuer des exercices physiques réalisables, des exercices de respiration. Tous les jours, il est recommandé d'aller à pied sur une distance de 1,5 à 2 km.
  • Stress - à l'avenir, il est nécessaire que le patient établisse une règle pour se débarrasser de la négativité et des fortes tensions, pour pouvoir se détendre, se calmer, éviter les situations stressantes et être plus détendu à propos de tout dans la vie.

Cardiologist - un site sur les maladies du coeur et des vaisseaux sanguins

Chirurgien cardiaque en ligne

Pontage coronarien

La chirurgie de coronaropathie a débuté en 1935, lorsque Beck a cousu une partie du muscle pectoral majeur au cœur afin de garantir l’approvisionnement en sang supplémentaire. En 1941, Beck a signalé un rétrécissement mécanique du sinus coronaire et la création d'adhérences dans le péricarde en utilisant divers moyens pour améliorer le flux sanguin dans le myocarde. En 1951, Vineberg a décrit l'insertion de l'artère thoracique interne directement dans le myocarde.

À la fin des années 1950, Bailey a décrit une endartériectomie coronaire directe et, en 1961, Senning a décrit une angioplastie du segment de la sténose de l'artère coronaire. En 1964, E.N. Kolesov à Leningrad a réalisé la première anastomose entre l'artère thoracique interne gauche et l'artère interventriculaire antérieure gauche. En 1968, Favolaro a signalé pour la première fois l'utilisation réussie de veines pour le pontage des artères coronaires touchées. Depuis la fin des années 60 et le début des années 70, la chirurgie de pontage coronarien (pontage aortique coronarien) a connu une popularité croissante et est devenue l'une des opérations de base les plus courantes.

Les indications chirurgicales sont considérées comme une combinaison de certaines caractéristiques anatomiques de la lésion des artères coronaires et de complications physiologiques - ischémie du myocarde, infarctus du myocarde et dysfonctionnement ventriculaire gauche. En général, seules les artères coronaires sont shuntées avec une sténose significative (plus de 70%), car le flux sanguin à travers le shunt peut être sérieusement limité par le flux sanguin compétitif à travers l'artère coronaire native.

Le patient doit subir un diagnostic complet axé sur l’identification de la pathologie cardiovasculaire existante, des comorbidités (âge avancé, pathologie pulmonaire chronique, diabète, insuffisance rénale et hépatique, saignements gastro-intestinaux, troubles de la coagulation, infection par le VIH, chirurgie antérieure, radio ou autre). chimiothérapie) et les problèmes identifiés pouvant affecter les aspects techniques de l'opération. La quantité de shunts et le choix du matériau pour les shunts sont déterminés. Le patient doit être optimisé sur le plan pharmacologique et hémodynamique à l'aide d'une préparation préopératoire standard ou supplémentaire.

Contenu:

Sélection du conduit

L'accès standard pour le pontage coronarien (pontage coronarien) est une sternotomie moyenne. Les incisions alternatives comprennent la sternotomie partielle, la thoracotomie droite et gauche, et sont utilisées pour shunter des bassins coronaires bien définis et nécessitent souvent une connexion artérielle et / ou veineuse fémorale de la circulation artificielle (IR).

Le choix des conduits pour le pontage coronarien dépend de l'âge du patient, de son statut somatique, des artères coronaires ciblées, de l'aptitude du conduit et des préférences du chirurgien.

Artère thoracique interne

L'artère mammaire interne présente des caractéristiques moléculaires et cellulaires qui déterminent sa résistance unique à l'athérosclérose et sa durabilité extrêmement élevée en tant que shunt. Structurellement, il n’a pas de vasa vasorum. L'intima dense sans fenestration empêche la migration cellulaire qui initie l'hyperplasie. L'artère thoracique interne présente un milieu mince avec un petit nombre de cellules musculaires lisses, ce qui garantit une vasoréactivité réduite. En revanche, v. Les muscles lisses saphènes de l'artère thoracique interne ne sont pas très capables d'une réponse proliférative aux facteurs de croissance. L'effet mécanique pulsatoire est un facteur mitogène puissant pour v. saphène n'affecte pas non plus le mur d'artère. L'endothélium de l'artère thoracique interne produit significativement plus de prostacycline (inhibiteur vasodilatateur et plaquettaire) et de NO, ce qui contrecarre les puissants effets vasoconstricteurs de l'endothéline-1 endogène. L'artère thoracique interne est bien dilatée par la milrinone et ne provoque pas de spasme avec la noradrénaline. La nitroglycérine provoque une vasodilatation de l'artère thoracique interne, mais pas vaphène. La microscopie électronique des sites anastomotiques de l'artère thoracique interne et de la veine révélait d'importants défauts thrombogènes avec des fibres de veine intima-collagène déchirées et l'absence de lésion de l'artère dans cette dernière. Composition lipidique et glucose-aminoglycane de l'artère thoracique interne comparée à v. saphène suggère une plus grande capacité d'athérogenèse dans la paroi veineuse. Enfin, l'artère thoracique interne peut s'adapter à une modification du débit sanguin et, comme on l'observe souvent, son diamètre augmente à la fin de la période postopératoire.

Technique de l'artère thoracique interne

La décharge de l'artère pectorale interne commence immédiatement après une sternotomie. Un écarteur spécial fournit une ouverture asymétrique de la plaie pour accéder à la surface interne du thorax. Il faut se rappeler qu'un étirement excessif peut causer des lésions au plexus brachial.

Le volume de ventilation diminue. La clôture peut être commencée n'importe où le long de l'artère thoracique interne. Le diathermocoagulateur effectue une sélection minutieuse de l'artère avec les branches latérales qui en sortent. Selon la taille, les branches artérielles et veineuses latérales de la paroi thoracique sont coagulées ou clipsées avec des pinces métalliques. La clôture peut être réalisée par deux méthodes: avec les tissus environnants et sous forme de squelettisation complète de l’artère. L'avantage de la première méthode est la faible probabilité de blessure de l'artère. L’avantage de la seconde méthode est la grande longueur possible de l’artère thoracique interne et la préservation des anastomoses des artères intercostales alimentant le sternum, puisque les branches latérales sont directement coupées à la paroi de l’artère thoracique interne. En cas de longueur insuffisante de l'artère pectorale interne lorsqu'elle est collectée dans un bloc de tissus, la longueur du conduit peut être augmentée de plusieurs incisions transversales du fascia tous les 1,5 cm.Le manque de pulsation de l'artère lors de l'excrétion n'est pas nécessairement corrélé à un faible débit sanguin à travers celui-ci.

Isolement et préparation à l'anastomose distale de l'artère thoracique interne

Après sélection de toute l'artère pectorale interne avec coupure obligatoire de la plus grande branche latérale du premier espace intercostal, une héparinisation systémique est réalisée et l'artère est coupée à 1 cm au-dessus de la bifurcation. Le flux sanguin dans l'artère est évalué et, lorsque son efficacité est mise en doute, le traitement de l'artère thoracique interne par la papavérine est utilisé. Dans ce cas, il est souhaitable d'éviter de vérifier la perméabilité de l'artère par une bouée ou en injectant une solution de papavérine dans la lumière de l'artère afin de ne pas endommager l'intima.

La préparation de l'artère thoracique interne pour l'anastomose distale peut être effectuée à tout moment opportun. Les options incluent la préparation

L'avantage d'une préparation plus précoce est une petite réduction du temps de clampage aortique. L'avantage d'une préparation ultérieure est la possibilité d'une réduction maximale de la longueur de l'artère thoracique interne pour l'utilisation d'une section de grand diamètre. L'extrémité distale de l'artère est soigneusement séparée du tissu environnant et disséquée longitudinalement.

L'amélioration des résultats à long terme après l'utilisation de deux artères mammaires a entraîné une augmentation du pontage mammaire bilatéral. Le concept de création d'une arcade artérielle artificielle à partir de deux artères thoraciques internes pour la revascularisation du myocarde, à l'instar des anastomoses artérielles naturelles existantes du type cercle de Veliziev ou de l'arc artériel palmaire, a été développé. L’utilisation bilatérale de l’artère thoracique interne n’est pas recommandée chez les patients atteints de diabète et de maladies pulmonaires chroniques, car elle est associée au développement d’une infection sternal.

L'artère thoracique interne gauche est utilisée pour contourner la branche interventriculaire prédominante antérieure (LAD) ou une branche diagonale et séquentielle LAD. Il est également possible de l'utiliser pour les manœuvres et le système d'enveloppe d'artère. L'artère thoracique interne droite peut être utilisée pour contourner l'artère coronaire droite ou les parties proximales de l'artère circonflexe. Pour ce faire, il est nécessaire de le maintenir derrière l'aorte à travers le sinus transverse, ce qui peut entraîner une violation de sa fonction. Le fait de placer l'artère mammaire interne droite sur la surface antérieure du cœur pendant la dérivation de la DAL peut entraîner des lésions du cœur lors d'interventions répétées. À cet égard, l'utilisation de l'artère thoracique interne droite sous la forme d'une greffe libre, l'anastomosant à partir de l'artère thoracique interne gauche, s'est généralisée récemment dans les manœuvres bilatérales.

Artère radiale

L'utilisation de l'artère radiale en tant que conduit pour le pontage aorté a été proposée par A. Carpentier en 1973. Les premiers résultats n'ont pas été satisfaisants et l'intérêt de l'utilisation de ce conduit a disparu. L'artère radiale a un milieu prononcé avec un grand nombre de cellules musculaires lisses, à la suite de quoi elle est capable de spasmer. La montée en popularité de l'utilisation de l'artère radiale développée après le concept de revascularisation artérielle complète du myocarde est apparue comme une méthode permettant d'améliorer considérablement les résultats à long terme du traitement chirurgical de la maladie coronarienne. L'augmentation de la durée du bon fonctionnement de l'artère radiale a été favorisée par un changement de technique d'ingestion artérielle sans sa squelettisation, en association avec des tissus adjacents, l'utilisation d'antagonistes du calcium, de nitrates et de statines et le choix d'une anastomose avec une artère coronaire, qui fournit un bon écoulement. L'évaluation de l'adéquation de l'artère radiale en tant que conduit est réalisée à l'aide du test d'Alain ou de l'échographie duplex.

Technique de prise d'artère radiale

En règle générale, l'artère provient du bras non dominant (gauche). Une incision cutanée longitudinale légèrement incurvée est réalisée dans la projection de l'artère radiale, une attention particulière étant accordée au soin du nerf latéral dermique de l'avant-bras, dont la lésion entraîne une violation de la sensibilité de l'avant-bras. L'artère est sécrétée dans un bloc avec les tissus environnants, tout en évitant d'endommager le nerf radial superficiel, situé près de la paroi latérale dans le tiers médian de l'artère. Des troubles de la paresthésie et de la sensibilité sont observés chez 25 à 50% des patients; pour la plupart d'entre eux, ils existent depuis peu et ne persistent longtemps que chez 5 à 10% des patients. Après l'héparinisation systémique, l'artère est coupée et conservée dans une solution d'héparine avec des antagonistes du calcium ou de la papavérine. Récemment, la méthode endoscopique d'ingestion d'artère est devenue possible.

Décharge artérielle radiale

Artère gastro-épiploïque

L'artère gastroépiploïque (artère gastroépiploique) a été utilisée pour la première fois en tant que conduit en chirurgie coronaire en 1984 par Pym, en tant que dérivation forcée en l'absence d'autres conduits appropriés. Actuellement, l'artère est utilisée comme conduit secondaire lors d'une revascularisation artérielle complète et sa fréquence d'utilisation a diminué en raison d'un certain temps passé à prendre et à ouvrir une cavité (abdominale) supplémentaire avec des complications potentielles. Cependant, les études physiologiques de l'artère gastroépiploïque montrent des caractéristiques biologiques équivalentes à l'artère thoracique interne.

Une chirurgie gastrique préalable, une radiothérapie sont contre-indiqués pour l'utilisation de ce vaisseau.

Technique de prise de l'artère gastroépiploïque

L'isolement de l'artère est réalisé après l'extension de l'incision sternotomique et la réalisation de la laparotomie médiane supérieure. L'artère est visualisée et sécrétée par le tissu adipeux, les branches latérales étant coupées de manière séquentielle. L'écoulement distal continue jusqu'aux 2/3 de la plus grande courbure de l'estomac et proximalement vers le duodénum jusqu'à la région pylorique de l'estomac.

Isolement de l'artère gastro-épiploïque droite

Après avoir coupé la partie distale de l'artère, il est conduit à travers le diaphragme dans la cavité péricardique, en fonction de l'artère coronaire cible. L'entrée du péricarde doit être proche de l'artère coronaire de manœuvre et permettre une mise en place libre de plusieurs centimètres. gastroepiploica pour fournir une anastomose sans tension excessive. Dans certains cas, l'artère peut être utilisée comme conduit libre.

Grande veine saphène

La grande veine saphène continue à rester, ainsi que l'artère thoracique interne, le principal conduit pour la chirurgie coronaire, car elle présente de nombreux avantages, notamment la pertinence, l'accessibilité, la facilité de prélèvement et la polyvalence d'utilisation. Il ne convient pas comme dérivation pour les varices et la sclérose. Shunt veineux est artériel inférieur, comme dans le processus d'artérialisation est capable de la sclérose et le développement précoce de l'athérosclérose.

Technique de prise de la grande veine saphène

Les méthodes d'ingestion v.saphènes varient en fonction de la longueur requise. La longueur de chaque shunt est comprise entre 10 et 20 cm et peut être mise en place dans la partie supérieure de la cuisse, au-dessus du genou ou à la cheville. L'identification de la grande veine saphène est la plus simple, à 1 cm de la cheville. Les patients présentant des lésions vasculaires périphériques doivent subir un apport veineux au niveau de la hanche. Dans le tiers inférieur de la jambe, n est directement adjacent à la grande veine saphène. saphène, qu'il convient de préserver, car ses lésions peuvent entraîner une perte de sensibilité limitée ou une hyperesthésie. Une technique ouverte est utilisée lorsqu'une incision cutanée est effectuée sur toute la surface de la veine, la séparation d'une veine d'avec des incisions cutanées individuelles ou une technique entièrement endoscopique. Dans tous les cas, les branches latérales sont soigneusement ligaturées. Après isolement, la grande veine saphène est canulée, contrôlée par bougienage hydraulique pour détecter les fuites et placée dans une solution de papavérine.

Extraction de la grande veine saphène

La formation de néointima secondaire dans la grande veine saphène est due à la dédifférenciation des cellules musculaires lisses vasculaires, ce qui entraîne leur migration, leur prolifération et, par la suite, l'apparition d'un épaississement important de la paroi de la greffe. Malheureusement, diverses méthodes de traitement des veines n’ont pas donné de résultats susceptibles d’augmenter la durée de fonctionnement effectif de ces dernières dans les positions artérielles. Chanada et ses co-auteurs ont étudié en 1998 l'effet inhibiteur de la photooxydation sur l'activité proliférative des cellules du muscle lisse vasculaire et des fibroblastes de l'adventice d'une veine préparée, afin de catalyser ce processus et une évaluation expérimentale in vivo sur des veines de lapin in vivo. Ke-Xiang Liu et al. en 1999.

Nous avons étudié la photo-oxydation de greffes veineuses chez le chien induite par la mérocyanine-540 (Mz-540) et leur implantation ultérieure dans le lit artériel des animaux pendant 3 mois. Mc 540 est une sonde fluorescente, possède des propriétés amphiphiles et un groupe chargé négativement.

Formule chimique de la mérocyanine

La mérocyanine-540 ne pénètre pas dans la cellule et est principalement incrustée dans les régions hydrophobes de la membrane cellulaire. En présence de sérum, elle est associée de manière sélective à des cellules dédifférenciées et transformées immatures. Dans le cas d'un effet photodynamique sensibilisé avec Mc-540, l'impact se répercute sur la membrane plasmique, ce qui est confirmé par la photo-inactivation des enzymes liées à la membrane et la photo-oxydation des lipides membranaires. Lorsque les cellules ont été illuminées en présence d'un colorant, la peroxydation des lipides a fortement augmenté, le nombre de groupes SH a diminué et la réticulation des protéines a été observée. Nous avons déterminé le mode d’exposition optimal de la concentration en sensibilisateur Moz 540 (5x10 -6 M) et de la capacité de photosensibilisation (25 kJ / m 2) à la paroi de la veine, au cours duquel des lésions photo-induites de cellules en prolifération active se produiraient sans modifier la couche endothéliale de l’expérience.

Examen histologique de la paroi de la grande veine saphène. Veine non traitée (1); Vienne après photooxydation à la mérocyanine (2). A - intima; B - médias; C - adventice.

L'étude a révélé la capacité des cellules des veines externes et moyennes à se lier à un photosensibilisateur, ce qui a permis l'utilisation de ce chromophore pour modifier de manière photo-induite la structure de la paroi veineuse en endommageant les cellules musculaires lisses activement proliférantes des médias et les fibroblastes des coques externe et médian.

Nos données suggèrent que la méthode basée sur le remodelage de la structure de la paroi du shunt veineux sous l'action de la lumière en présence de Mc-540 est prometteuse. Peut-être ce phénomène entraînera-t-il une augmentation de la durée de fonctionnement des greffes veineuses en position artérielle.

D'autres conduits vasculaires non autogènes peuvent également être utilisés pour contourner les artères coronaires. Il s'agit notamment de la grande veine saphène humaine cryoconservée, des veines endothéliales autologues, traitées au glutaraldéhyde bovin a. sacralis et diverses prothèses vasculaires synthétiques (polytétrafluoroéthylène). Ces conduits n'ont pas de durabilité, ils thrombose souvent et ne sont pas considérés comme des shunts coronaires acceptables. La recherche se poursuit pour d'autres conduits, tels que les prothèses synthétiques endothéliales.

Technique d'opération

Chez les patients en cours de revascularisation du myocarde, il est important d'évaluer l'aorte ascendante au site de sa canulation, l'imposition de clamps transversaux et latéraux, car la calcification locale peut provoquer une dissection aortique et une fonction de dérivation altérée. Dans ces cas, des points de cannulation alternatifs (artères fémorales ou sous-clavières) doivent être utilisés et l'anastomose proximale peut être appliquée au moment d'un arrêt cardiaque ou les artères thoraciques internes (sans suture, technique sans clapet).

Pour la canulation de l'aorte, deux sutures de poche 3 0 sont superposées, l'adventice de l'aorte est incisé. Au moment de la canulation, la pression artérielle doit être strictement contrôlée pour prévenir la dissection aortique. Après l'introduction de la canule, celle-ci est sertie par les points de purge à l'aide de tourniquets et connectée à la voie de circulation AIK. La canulation de l'oreillette droite est réalisée par une canule à double lumière à travers une suture pectique de 3 0. Une canule pour cardioplégie rétrograde et antérograde est insérée à travers la suture pectique 4/0 sur l'oreillette droite et dans l'aorte ascendante après avoir libéré ses piles de graisse. Avant de commencer l’IR, il est utile d’essayer de déterminer la longueur des shunts.

Les patients présentant une insuffisance aortique modérée, qui ne nécessite pas de correction, drainent le ventricule gauche par la veine pulmonaire supérieure droite. Ceci est généralement effectué immédiatement après le début du CI afin d'éviter les embolies aériennes. IR est réalisée sans hypothermie. Après le clampage de l'aorte, la cardioplégie sanguine est réalisée par la racine aortique (antérograde), puis toutes les injections ultérieures dans le sinus coronaire (rétrograde). Pour les patients atteints de coronaropathie, cette voie d'administration de la solution cardioplégique est importante car les sténoses coronaires empêchent la solution d'atteindre uniformément certaines parties du myocarde.

Artériotomie

La place de l'artériotomie est déterminée en fonction de l'angiographie et de l'examen épicardique visuel. Le site de l’artériotomie doit être choisi assez près de la plaque sténosante en l’absence d’athérosclérose marquée. Les zones de bifurcation doivent être évitées si possible. Les artères ayant une localisation intramyocardique nécessitent d'abord une dissection du tissu sus-jacent. La localisation des vaisseaux intramyocardiques peut être réalisée par des sillons épicardiques accompagnant les vaisseaux veineux ou par une faible bande blanchâtre au sein du myocarde brun rougeâtre. Afin d'identifier le PWHM, il est parfois nécessaire d'utiliser une bougie insérée dans la lumière de l'artère dans la région apex.

L'artère est ouverte avec un scalpel n ° 11, en évitant d'endommager la paroi postérieure, puis avec des ciseaux coronaires, la paroi est disséquée dans les directions proximale et distale dans une dyne de 5 mm.

La technique d'application de l'anastomose distale

Un conduit pré-préparé (biseauté ou entaillé) est fourni au lieu d'application de l'anastomose. La longueur de l'incision du conduit doit être légèrement supérieure à la longueur de l'incision de l'artère coronaire, ce qui empêche l'anestomose de la chaîne de purge de resserrer le filament. Le bord effilé du conduit permet un ajustement plus précis de l'anastomose, mais peut provoquer un rétrécissement de l'anastomose dans la région du talon. Le bord dentelé du conduit est un peu plus difficile à adapter aux bords de l'anastomose, mais est dépourvu de l'inconvénient principal du bord biseauté. Divers procédés de mélange d'anastomose sont utilisés, qui diffèrent par divers aspects: un joint continu contre un intermittent, commençant par un «talon» ou un «orteil», basé sur la technologie du parachute ou initialement fixé.

Les auteurs préfèrent une couture continue 7/0 utilisant la technique du parachute à partir du talon du conduit. L'anastomose commence par une ponction de l'adventice du conduit situé à 2 mm du talon et l'injection suivante est réalisée à partir de l'intimal de l'artère coronaire à 2 mm de la partie proximale de l'incision. Ensuite, le point de couverture continue dans la direction du talon du conduit jusqu'à ce que 4 à 6 boucles soient appliquées, après quoi le talon du conduit avec un parachute est abaissé sur l'incision de l'artère coronaire. Par la suite, la couture continue continue vers la pointe du conduit jusqu’à la partie distale de l’incision de l’artère coronaire et s’achève sur le côté opposé de l’artère. Il faut faire attention à une comparaison minutieuse de l'intima du conduit et de l'artère coronaire. Lors de l'imposition de l'anastomose, une tension constante du fil doit être observée et, lors du nouage, il est nécessaire de se souvenir de la sténose possible de l'anastomose due à l'effet de filet.

Test réalisé pour vérifier l'étanchéité et la perméabilité de l'anastomose par injection de solution saline dans un conduit ou par libération d'une pince occlusive avec l'artère thoracique interne.

Une minorité de chirurgiens préfèrent l’utilisation de sutures intermittentes pour éviter l’effet d’une poche. Les clips en nitinol ont été récemment introduits dans la pratique afin de faciliter l’imposition de coutures intermittentes, évitant ainsi de nouer chacune des nombreuses coutures.

Formation de l'anastomose distale

Anastomose séquentielle

Le shunt séquentiel (saut) vous permet d'augmenter le nombre d'anastomoses distales tout en préservant le nombre et la longueur des conduits. En outre, l’avantage principal de ce type de shunt est une augmentation effective de la vitesse de sortie et du débit sanguin volumétrique le long du shunt, ce qui réduit la fréquence des dysfonctionnements du conduit. La dérivation séquentielle est effectuée à l'aide de conduits artériels et veineux. L'artère thoracique interne est généralement utilisée pour le shunt séquentiel des artères interventriculaires diagonales et antérieures.

Des avantages supplémentaires potentiels avec la suture séquentielle de l'artère thoracique interne comprennent le remplacement artériel des vaisseaux sanguins de la deuxième cible et un écoulement coronaire substantiel de l'artère thoracique interne. L'utilisation de l'artère thoracique interne pour de multiples anastomoses séquentielles du système autour de l'artère coronaire gauche a également été décrite. A. gastroepiploica a été utilisé pour le pontage artériel séquentiel à l’arrière du cœur. L'un des inconvénients de la dérivation séquentielle est le risque possible accru de couper le plus grand bassin vasculaire de la circulation si le conduit est altéré, de sorte qu'une zone potentiellement importante du myocarde peut être mise en danger.

Lors de la planification d’anastomoses séquentielles, l’anastomose la plus distante doit être superposée avec l’artère du plus grand diamètre et le potentiel de sortie le plus important. Si une situation inverse est créée, l'anastomose la plus distale présente un risque élevé d'altération de la fonction, car le flux volumétrique principal sera acheminé dans l'artère coronaire la plus proche. Les anastomoses séquentielles sont réalisées selon une technique «côte à côte» avec une incision longitudinale de l'artère coronaire et du conduit. L'incision du conduit doit être 1/3 plus grande que celle de l'artère coronaire. Ces deux sections sont interconnectées dans les directions longitudinale, transversale ou oblique, en fonction de l'anatomie spécifique des vaisseaux coronaires. L'anastomose en forme de diamant (diamant) la plus utilisée. La formation de l'anastomose commence par la section distale de l'incision du conduit en insérant une aiguille 7/0 sur le côté de l'adventice. Le site de la première injection de l'intima de l'artère coronaire est choisi de manière à empêcher une flexion ou une torsion accrue du conduit. Point de blanc continu continuellement superposé de 4-6 boucles, après quoi le conduit avec un parachute descend jusqu'à l'incision de l'artère coronaire. La mise en oeuvre ultérieure de l'anastomose est identique à celle décrite précédemment lors de la réalisation de l'anastomose coronaire distale.

Formation d'anastomose séquentielle

Les dispositifs techniques permettant d'imposer des anastomoses distales, basés sur l'utilisation de la technologie du stent, n'ont jusqu'à présent pas été largement utilisés car, du fait de leur utilisation, la fréquence des dysfonctionnements du shunt a augmenté.

Endartériectomie coronaire

L'endartériectomie coronaire est une procédure relativement peu utilisée. Elle est actuellement utilisée uniquement pour les artères présentant une athérosclérose étendue, qui assurent l'irrigation sanguine d'une grande partie du myocarde, telles que le PMLV ou la PKA. Plus le diamètre de l'artère coronaire est grand, plus les chances de succès de l'intervention sont grandes. Le principal inconvénient de cette méthode de restauration du flux sanguin est la difficulté technique et l’augmentation des risques de thrombose de l’artère coronaire dans la région de l’endartériectomie ou de la réocclusion du vaisseau intestinal.

Techniques d'endartériectomie fermée et ouverte actuellement utilisées. La technique fermée est généralement utilisée pour l'artère coronaire droite et consiste en une artériotomie longitudinale, de longueur un peu plus longue qu'une incision standard pour pontage. La plaque est soulevée à l'aide d'une pince et des mouvements prudents sont exfoliés à l'aide d'un outil, tel qu'une spatule, dans l'adventice de l'artère dans les directions proximale et distale, dans la mesure du possible et extraits de la lumière de l'artère. Un shunt est cousu dans l'incision d'artériotomie.

L'endartériectomie ouverte est généralement réalisée à partir de la DAL, car elle permet la libération des branches latérales qui alimentent le septum interventriculaire. Pour cela, une incision longitudinale de l'artère est réalisée jusqu'à la longueur maximale, ce qui assure l'extraction la plus complète de l'intima altéré athéromateux, après quoi un patch de la personne autodéclarée est cousu dans le défaut résultant. Ensuite, l'artère thoracique interne est cousue dans le patch «bout à côte».

Technique de recouvrement de l'anastomose proximale

Une minorité de chirurgiens préfèrent pratiquer une anastomose proximale avant une anastomose distale. Il y a plusieurs avantages de cette technique:

Cette technique présente de nombreux inconvénients: une pression latérale élevée de l’aorte avec une pression artérielle élevée augmente le risque de blessure de la paroi aortique et peut éventuellement entraîner sa séparation; une longueur prédéterminée du shunt peut être insuffisante si, lors d'une révision des artères coronaires, il semble nécessaire d'appliquer l'anastomose en position distale par rapport à l'emplacement choisi à l'origine Enfin, il n’est pas possible de vérifier l’étanchéité et la perméabilité de l’anastomose en alimentant manuellement la solution.

L'imposition d'anastomoses proximales peut être réalisée sur un cœur arrêté avec une aorte serrée. Cette technique est généralement utilisée lorsque le pontage coronarien est associé à une chirurgie valvulaire, mais parfois avec une calcification prononcée de l'aorte ascendante, il est également utilisé avec une revascularisation myocardique pure. Les avantages par rapport aux autres méthodes comprennent la possibilité de réaliser des anastomoses proximales sur une aorte vide, ce qui évite des manipulations supplémentaires sur l'aorte ascendante et le risque de complications neurologiques. L'inconvénient est un temps plus long pour arrêter le coeur et le besoin de désaération.

Les anastomoses proximales sont également réalisées en utilisant une compression aortique latérale. Cette technique est le moyen le plus courant de créer des anastomoses du conduit avec l'aorte, car elle permet de réaliser les anastomoses distales sur le cœur arrêté et les anastomoses proximales - après rétablissement de l'activité cardiaque sur l'aorte partiellement déprimée, sans augmenter la durée de l'ischémie myocardique. Dans le même temps, le risque de dissection aortique est faible car la pince latérale est utilisée pendant une courte période et en pleine IR. Après avoir déterminé la zone d'application des anastomoses proximales, le tissu adipeux périaortique est retiré à cet endroit. La lame du scalpel n ° 11 et le poinçon 4.8 pour les shunts veineux et 4.0 pour les greffons artériels forment des ouvertures dans la paroi antérieure de l'aorte. La partie proximale du shunt est coupée à la longueur requise et tondue ou coupée longitudinalement de 2 à 3 mm.

Avant le début de l'anastomose, le talon de l'incision du conduit est positionné par rapport à l'aorte de telle sorte que, après l'application de l'anastomose, le shunt sur les artères coronaires droites ou gauches soit positionné librement autour de l'oreillette droite ou de l'artère pulmonaire. Le fil prolen 6 0 vkolom de l'adventice du shunt situé à 2-3 mm du talon, suivi de vcolom de l'intima aortique, superpose le premier tour de la suture. Ensuite, le point de couverture continue dans la direction du talon du conduit jusqu'à ce que 4 à 6 boucles soient appliquées, après quoi le talon du conduit redescend en parachute sur l'incision aortique. De plus, la couture continue de couverture continue dans la direction du bout du conduit et se termine du côté opposé de l'aorte. La seconde aiguille peut en revanche être utilisée pour compléter l’autre moitié de l’anastomose. Le site de l'anastomose doit être marqué avec une pince chirurgicale pour faciliter, si nécessaire, la future angiographie coronaire. Une fois toutes les anastomoses proximales terminées, les clips vasculaires sont retirés des conduits artériels pour permettre leur remplissage rétrograde avec du sang et la pince latérale est retirée de l'aorte. La désaération s’effectue uniquement à partir de shunts veineux en les perforant avec une aiguille 7 0.

Formation de l'anastomose proximale

Conduits composites

Actuellement, pour résoudre les problèmes de revascularisation artérielle complète, avec une longueur de conduits insuffisante, ainsi que pour éviter les manipulations sur l'aorte ascendante calcifiée, diverses configurations de greffes en Y et en T sont utilisées. Pour ce faire, dans le cas d'un donneur à canal, il s'agit le plus souvent de l'artère thoracique interne gauche. Une incision longitudinale est pratiquée (le site de l'incision correspond généralement à l'emplacement de la valve pulmonaire) et est cousue à l'aide de la technique d'application d'une anastomose coronaire distale a. radialis, pré-anastomisé avec l'artère coronaire du système de l'artère coronaire gauche. L'inconvénient est la complexité technique et le manque de confiance en soi en ce qui concerne l'unique source d'entrée pour deux cibles coronaires périphériques ou plus.

Tous les greffons Y artériels sont généralement planifiés à l'avance et sont créés avant le début de la CI. Le shunt en Y composite peut également être utilisé à la place d'un shunt séquentiel. Cependant, cette technique nécessite une anastomose supplémentaire par rapport à un shunt séquentiel, mais peut faciliter la formation d'anastomoses distales, qui en raison de caractéristiques anatomiques ne peuvent pas être parfaitement réalisées sans flexion ou torsion supplémentaire du shunt. Cette technique peut également faciliter la revascularisation complète du myocarde artériel uniquement par les artères thoraciques internes. D'autres types de greffes composites, telles qu'un conduit en T inversé, constitué d'une seule artère radiale, une anastomose avec toutes les artères coronaires nécessaires et son anastomose ultérieure avec l'artère thoracique interne gauche du type "bout à côte" sont également utilisés aujourd'hui. Comme pour les manœuvres séquentielles, l'inconvénient de la création de greffes composites est le manque de confiance en la sécurité de l'approvisionnement en sang de vastes zones du myocarde par une artère thoracique interne. À cet égard, il convient d’accorder une attention particulière à la prévention du rétrécissement des anastomoses, de la longueur ou de la tension insuffisantes des conduits et de leur torsion.

Formation de conduits composites

Anastomoses proximales

Actuellement, ces dispositifs sans soudure sont à différentes étapes de l’évaluation clinique et de la compatibilité commerciale. Ces dispositifs sont utilisés pour créer l’ouverture aortotomique et pour former une anastomose proximale des autovenes avec l’aorte ascendante et éliminer la nécessité d’utiliser une pince aortique latérale. Selon certaines informations, ils pourront bientôt également connecter des conduits artériels libres.

Connecteur proximal transparent

Une fois toutes les anastomoses terminées, la CI est arrêtée, une décannulation est effectuée et la dose estimée de protamine est administrée. Toutes les anastomoses chirurgicales sont soigneusement vérifiées pour l'hémostase et les conduits artériels sur toute leur longueur. Le drainage du péricarde, du médiastin et des cavités pleurales ouvertes est effectué. Péricarde, de nombreux chirurgiens évitent de trop coudre pour éviter la compression des shunts. Le sternum est généralement cousu avec des points de suture en acier inoxydable.

Les résultats

Mortalité postopératoire

La mortalité postopératoire après un pontage coronarien primaire varie de 1% à 5%. La plupart des décès sont associés à une insuffisance cardiaque aiguë avec ou sans infarctus du myocarde. Les facteurs de risque entrent dans deux catégories. La première catégorie comprend les facteurs préopératoires: l'âge, les maladies concomitantes, le degré d'ischémie et de fonction du myocarde et l'anatomie. Une autre catégorie de facteurs de risque est l’année d’opération, les qualifications du chirurgien, l’ischémie infrarouge et myocardique, la revascularisation complète, la non utilisation de l’artère thoracique interne pour le HMW et la nécessité d’un soutien pharmacologique et mécanique à l’activité cardiaque.

Complications postopératoires

Le développement d'un infarctus du myocarde périopératoire avec une augmentation de la fraction MB de créatine kinase et / ou de troponine I et l'apparition de nouvelles ondes Q sur l'ECG survient chez 2 à 5% des patients au cours du PAC secondaire. Les causes de l'infarctus du myocarde incluent une protection insuffisante et une revascularisation incomplète du myocarde, des problèmes techniques liés à la mise en œuvre des anastomoses, une embolie et une instabilité hémodynamique.

Les complications neurologiques peuvent se manifester dans un large éventail de signes cliniques. Ils comprennent un aspect large - allant de changements neuropsychologiques subtils, détectables uniquement par un examen spécifique, à un déficit neurologique grave. Ce dernier est directement lié à l'âge du patient et se développe chez 0,5% des patients jeunes et 5% des patients de plus de 70 ans. Facteurs de risque préopératoires: l'hypertension, les événements neurologiques antérieurs et le diabète sont bien corrélés avec l'incidence de cette complication après un PAC.

Les complications d'autres organes et systèmes dépendent du statut préopératoire de l'organe. Par exemple, les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique ont un risque beaucoup plus élevé de nécrose tubulaire aiguë avec IR, ce qui nécessitera souvent une hémodialyse temporaire ou permanente.

D'autres facteurs médicaux (ventilation artificielle prolongée des poumons, temps passé dans l'unité de soins intensifs et durée du séjour à l'hôpital) et des facteurs économiques sont également pris en compte lors de l'évaluation des résultats de la revascularisation du myocarde.

Durée de la fonction shunt

La combinaison de la biologie unique de l'artère thoracique interne et du bon écoulement le long de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche assure une fonction normale extrêmement longue de ce shunt. Plus de 90% des patients avaient une compétence de conduite de canal de 10 ans et des cas de fonction normale à plus long terme ont été rapportés 15, 20, 25 et 30 ans après la chirurgie. L'utilisation de l'artère thoracique interne comme moyen de dérivation des autres artères coronaires a révélé sa compétence chez 90% des patients pendant 5 ans et à 80% pendant 10 ans.

L'artère mammaire interne droite a les mêmes indicateurs de fonction à la fin de la période postopératoire. L'utilisation de l'artère thoracique interne en tant que conduit libre montre également d'excellents résultats avec une fonction normale pendant 5 ans chez 90% des patients.

L'artère radiale en tant que conduit libre de l'aorte fonctionne normalement chez 85% des patients pendant 5 ans. S'il est utilisé comme shunt dans le système de l'artère coronaire gauche avec une sténose subcritique élevée ou comme greffon composite en forme de Y de l'artère thoracique interne gauche, sa fonction normale à la fin de la période postopératoire augmente considérablement.

Un suivi fonctionnel de l'artère gastro-épiploïque au cours d'une période de suivi de 5 ans a été noté chez 85 à 90% des patients, mais l'expérience de son utilisation est limitée et les données à grande échelle ne sont pas disponibles.

La grande veine saphène a nettement moins de potentiel pour une fonction normale, contrairement aux conduits artériels. Au début (au cours de la première année), son dysfonctionnement se produit à 20-25% et est principalement associé aux problèmes d'anastomoses, de kink, de blessures lors de l'échantillonnage et de pathologie aortique. Dysfonctionnement ultérieur des conduits veineux dû à la progression de l'athérosclérose coronaire. Au cours de la période d'observation de 5 et 10 ans, 60% et 40% des shunts veineux fonctionnent normalement, respectivement. L'amélioration de leur fonction à la fin de la période postopératoire peut être obtenue en prescrivant des agents antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel) et un traitement antiathérosclérotique agressif (statines), ainsi qu'en développant de nouvelles méthodes de traitement des conduits veineux.

Résultats à long terme

Les résultats à long terme peuvent être évalués par l'absence des complications suivantes: angine de poitrine récidivante, infarctus du myocarde, agnioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP), nouvelle opération et décès. Chacun de ces événements, en particulier le décès, peut être stratifié sur la base de conditions pré-intra et postopératoires. 60% des patients sont exempts de sténocardie pendant 10 ans, le retour tardif de l’angine de poitrine est dû à l’occlusion des shunts veineux ou à la progression de la sclérose coronaire native. Dans le même temps, les facteurs de risque de retour de l’angine n’augmentent pas le risque de décès. L’absence d’infarctus du myocarde dans les 5 ans suivant le PAC - 95%, cependant, les infarctus du myocarde répétés ont des effets négatifs sur la survie. L’absence de mort subite est de 97% dans les 10 ans suivant le pont Une fonction ventriculaire gauche réduite est la cause la plus probable de mort subite. Un PAC réussi n'affecte pas l'existence des arythmies ventriculaires, car elles sont une conséquence de la formation de tissu cicatriciel.

Le marqueur pronostique le plus visible de la survie à long terme est la fraction d'éjection préopératoire. L’intégralité de la revascularisation et l’utilisation de l’artère thoracique interne sont d’autres facteurs tout aussi importants.

L'amélioration de la qualité de vie se traduit par une augmentation des performances physiques, en particulier chez les patients présentant une revascularisation complète du myocarde; La fonction systolique s'améliore dans les zones hypo-, aky- et même dyskinétiques du myocarde. EF faible préopératoire (Résultats comparatifs du traitement de la maladie coronarienne